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1、病案首頁診斷書寫與CMI值,云南省第一人民醫(yī)院急診內科 韓斌,,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。,,DRG-PPS以“每次住院”為定價單元，原則上同vc一DRG組內的病種價格相同。 總費用=各DRGs組例數(shù)各DRGs的權重費率 每一DRG的例均費用與總例均費用之比 以總體例均費用表示費率 根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展狀況或者醫(yī)療保險費用情況確定,,病例組合指數(shù)（CMI）值的計算 病例組合指數(shù)(CMI)= (某DRG權重該醫(yī)院或
2、該DRG的病例數(shù)) /該醫(yī)院或該學科的病例數(shù),,,德國利用DRG支付,例一 第一診斷 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 價格2900 例二 第一診斷 I21.1 心肌梗塞 第二診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥 DRG F60A, 價格4400 例三 第一診斷 I21.1 心肌梗塞 第二診斷 肺炎，心衰， 膿毒癥 操作 PCI術，心臟導管 DRG F24A，價格7800 額外的機械通氣10天，總價格18300 ,,主要診斷：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病或健康狀況。,正確選擇主要診斷，主要手術。 保證所有相關的其他診斷和所有的相關 手術和操作都寫入病案首頁； 首頁中的診斷必須
3、有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中獲得支持。,,其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一 種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響.填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥寫在病案首頁其他診斷欄目內。,,主要診斷選擇的原則一： 在本次醫(yī)療事件中，對健康危害最嚴重，花費
4、醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷為主要診斷。對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷 。,,比如： 例1 高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊選擇 高血壓動脈硬化性心臟病例2 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇 急性膈面正后壁心肌梗死例3 老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 選擇 肺心病例4 死亡病例： 呼吸循環(huán)衰竭 重癥肺炎 選擇 重癥肺炎,,選擇的原則二：對已治和未治
5、的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。比如：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?則主要診斷選擇 急性胃腸炎,,選擇原則三：病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結果而住院，治療結束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。比如：發(fā)熱 最后診斷選擇 發(fā)熱,,選擇原則四：因懷疑診斷入院，出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可以作為主要診斷。而經(jīng)調查后排除的可能情況要分類到Z03（對可以疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價。 比如： 急性膽囊炎待排除 則選擇 急性膽囊炎 可疑肺癌已排除 則選擇 可疑惡性腫瘤的觀察,,選擇原則五： 如兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，有合并編碼可以表示
6、，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。比如：腎衰竭 高血壓性腎病 選擇 高血壓腎病伴有腎衰竭,,選擇原則六： 后遺癥是用來指出不復存在的的情況是當前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可以作為附加編碼。 比如： 腦血管病后偏癱（陳舊性） 選擇 主要診斷 偏癱 其他診斷 腦血管病后遺癥,,選擇原則七：當慢性疾病急性發(fā)作時，如有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷，如果沒有合并編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。比如：慢性梗阻性支管炎急性加重 選擇 慢性梗阻性肺病伴有急性加重,,其他選擇原則： 以危重診斷為首選，特別是四個重點病種。 幾個獨立診斷同時列為主要診斷
7、，以目前治療的主要疾病為主要診斷。 主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀，而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么選擇后者為主要診斷。 主要診斷只是籠統(tǒng)術語的，而其他診斷對性質有更為具體的描述，選擇后者為主要診斷。 兩個或以上診斷無法認定一個是主要治療疾病的病因時，選擇首先被提到的診斷為主要診斷。（主訴導致的第一診斷）,,其他診斷填寫原則：先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。既往發(fā)生的病癥和治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療以及預后有影響的，應視為伴隨癥填寫。除非編碼有要求，一個疾病的不同 病情情況不需要填報。比如胃腸炎伴隨的嘔吐、腹瀉。不是一個疾病中的病情情況，則需要填報。比如肺炎驚厥。驚厥需要填報。出院時仍為可疑的診斷，按確定診斷編碼。,,有助于增加CMI值的因素：與主要診斷相對應的操作和手術。風險高、難度大、花費多的操作和手術。機械通氣。（如果有，一定要填寫）依日期填寫。手術優(yōu)先于操作。與主要診斷相關的優(yōu)先填寫。治療性操作優(yōu)先于診斷性操作。,,Thank You !,
疾病診斷書寫與CMI值
