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1、GBS發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展,GBS的亞型,GBS即急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病， 經(jīng)典型者也稱作急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 (Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy，AIDP)， 其病理特點(diǎn)為周圍神經(jīng)血管周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，伴節(jié)段性脫髓鞘。,近十年來，一些神經(jīng)病學(xué)家又發(fā)現(xiàn)，部分臨床診斷為GBS的患者其電生理和病理學(xué)改變與經(jīng)典型GBS ( 即AIDP)有顯著不同。這部分患者的病理改變主要表現(xiàn)為前根和周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原發(fā)性軸索變性，少見節(jié)段性脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，后根和感覺神經(jīng)正常。電鏡下，髓鞘結(jié)構(gòu)基本完整，巨噬細(xì)胞進(jìn)入相對(duì)完整的髓鞘而
2、直接包繞、破壞軸索。電生理方面的表現(xiàn)不是AIDP型表現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,末端潛伏期延長(zhǎng)，F(xiàn)波延長(zhǎng)或消失，而是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；騼H輕度減慢，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅正常，但運(yùn)動(dòng)誘發(fā)波幅明顯降低，提示軸索的數(shù)目減少。,據(jù)此，國(guó)內(nèi)李春巖教授與國(guó)際著名神經(jīng)病學(xué)專家Mckhann、Asbury等聯(lián)合提出了急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病 ( Acute motor axonal neuropathy，AMAN)。日本、印度、墨西哥、歐洲和北美均有類似報(bào)道。也有學(xué)者報(bào)告急性運(yùn)動(dòng)感覺性軸索型 GBS ( Acute Motor-Sensory Axonal Neuropathy, AMSAN )。 Mil
3、ler-Fisher綜合征也被認(rèn)為是GBS的一個(gè)亞型，其主要表現(xiàn)眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失三聯(lián)征，伴有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，可伴有肢體肌力輕度減弱。,前驅(qū)感染與GBS發(fā)病,在GBS病例回顧中可以發(fā)現(xiàn)，大約有1/3到半數(shù)的患者發(fā)病前的一段時(shí)間內(nèi)有前驅(qū)消化系統(tǒng)感染癥狀，如腹痛、腹瀉等，有約另1/3患者有上感發(fā)熱、周身不適的表現(xiàn)。因而早就認(rèn)為GBS發(fā)病與感染有關(guān)。近年來國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni，Cj)感染在GBS患者中占有相當(dāng)?shù)谋壤瑖?guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)告的GBS患者中，有Cj感染證據(jù)者在1591%。認(rèn)為本病有相當(dāng)部分病例與Cj感染有密切關(guān)系。,Cj為革
4、蘭氏陰性菌，歸于彎曲菌屬，適于在微氧環(huán)境生長(zhǎng)。Cj與其它革蘭氏陰性致病菌相似，其菌體表面含有內(nèi)毒素，化學(xué)結(jié)構(gòu)是脂多糖。有人用特殊方法研究了脂多糖的結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)在能夠引起GBS的幾種Cj亞型中，其所含脂多糖成分具有與人神經(jīng)細(xì)胞膜上一種與神經(jīng)功能密切相關(guān)的糖脂神經(jīng)節(jié)苷脂相同的抗原決定蔟。據(jù)此推測(cè)，由于這種交叉抗原性，人的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體極易攻擊自身的外周神經(jīng)而致病。,我們把從GBS患者分離的Cj提取出脂多糖，注射給動(dòng)物而成功誘發(fā)其自身免疫攻擊，產(chǎn)生類似GBS患者的外周神經(jīng)病變。血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)許多GBS患者有較高滴定度的抗Cj抗體及抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a、GD1b等自身抗體。,不同亞型GBS的
5、免疫病理,國(guó)外學(xué)者應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)證實(shí)，早期AMAN病變中IgG和補(bǔ)體活性產(chǎn)物C3d沉積在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸膜上，最集中的部位是郎飛結(jié)區(qū)軸膜，而髓鞘內(nèi)外板均無免疫物質(zhì)的沉積。補(bǔ)體活化產(chǎn)物可作為趨化劑吸引巨噬細(xì)胞至郎飛結(jié)區(qū)。在許多運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維結(jié)區(qū)有巨噬細(xì)胞聚集并穿過雪旺細(xì)胞的基底膜，包圍結(jié)區(qū)軸索。繼之通過結(jié)區(qū)進(jìn)入結(jié)間體髓鞘腔內(nèi)軸索周圍間隙，包繞、破壞軸索。,對(duì)早期AIDP(發(fā)病后39天內(nèi)死亡)尸檢標(biāo)本的觀察發(fā)現(xiàn)由抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體活性產(chǎn)物C3d及其終末復(fù)合物C5b-9在有髓神經(jīng)纖維雪旺細(xì)胞的表面及髓鞘外板層沉積，引起髓鞘空泡樣變性。隨后淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，巨噬細(xì)胞伸出指狀突起從髓鞘外板層撕剝吞噬髓鞘
6、，使軸索裸露，重時(shí)繼發(fā)軸索損害。,由此推測(cè)在AMAN型和AIDP型GBS中，免疫攻擊的靶抗原可能不同，因而造成損傷的部位不同。,GBS發(fā)病的宿主因素,在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中，我們觀察到這樣一個(gè) 事實(shí)，同一Cj菌株感染宿主后(例如都出現(xiàn)腹瀉)并不都出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害。這說明宿主對(duì)病原體入侵所產(chǎn)生的免疫反應(yīng)可能存在個(gè)體差異。 HLA即人類的主要組織相容性抗原，在抗原識(shí)別、提呈，免疫應(yīng)答與調(diào)控，破壞外來抗原靶細(xì)胞等方面具重要作用。,HLA的遺傳區(qū)即人類的主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex, MHC)，位于第 6 對(duì)染色體短臂，包含大約4百萬個(gè)堿基，迄今已
7、檢出80多個(gè)座位，而一個(gè)座位上又可有多個(gè)等位基因，已發(fā)現(xiàn)的等位基因總數(shù)已達(dá) 494 個(gè)， 新的基因還在不斷發(fā)現(xiàn)。 因此，HLA是人類基因組中目前所知的最復(fù)雜、最具多態(tài)性的復(fù)等位基因遺傳系統(tǒng)。,1973年發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27高度關(guān)聯(lián)，使得HLA成為第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)與疾病發(fā)生有明確關(guān)系的遺傳系統(tǒng)，受到醫(yī)學(xué)界極大關(guān)注。目前，已發(fā)現(xiàn)70多種疾病與HLA多態(tài)性相關(guān)聯(lián)，其中大多數(shù)是自身免疫病。GBS發(fā)病與HLA分型的關(guān)系目前還沒有明確定論，已有零散的研究報(bào)告。但由于HLA在不同種族甚至不同地理區(qū)域其分布不同以及分型復(fù)雜等原因，研究的結(jié)果亦有較大差別。這也是目前的前沿課題之一。,GBS的診斷與鑒別診
8、斷,GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn),一般臨床上診斷本病可根據(jù)： 病前14周有感染史； 急性或亞急性起??； 四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可有顱神經(jīng)損害，可有末梢型感覺障礙； 常有腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常，包括F波潛伏期延長(zhǎng)，正 中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)等肢體神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢。,1990年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院組織以Asbury為首的委員會(huì)修訂了GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)性較強(qiáng)。,肯定診斷要點(diǎn) 強(qiáng)力支持診斷要點(diǎn) 應(yīng)對(duì)診斷提出疑問的要點(diǎn) 否定GBS診斷的要點(diǎn),GBS與其他疾病的鑒別,周期性麻痹：亦稱周期性癱瘓，其發(fā)病機(jī)制為鉀代謝與分布異常。臨床以肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)，腱反射多減弱或消失，少數(shù)嚴(yán)重病例
9、可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。沒有顱神經(jīng)損害和感覺障礙，腦脊液正常。病前常有過飽、飲酒、勞累史。如果以往有過發(fā)作史則更易想到本病。國(guó)內(nèi)幾乎僅見低鉀型，發(fā)作時(shí)血鉀降低，心電圖亦有低鉀性改變。,多發(fā)性肌炎：合并皮膚損害時(shí)稱皮肌炎。部分患者不表現(xiàn)常見的肌肉疼痛、壓痛，而以肌肉無力為突出表現(xiàn)，可為對(duì)稱性，多以近端肌無力為著。少數(shù)嚴(yán)重病例可有呼吸肌麻痹。腦脊液正常。如合并皮膚損害或肌肉握痛、壓痛，較易鑒別。鑒別困難時(shí)可行肌電圖檢查，可表現(xiàn)為肌源性異?；蚣≡葱?神經(jīng)源性混合異常。肌肉活檢可見病理改變主要是肌纖維的變性、壞死和再生，伴有肌肉間質(zhì)淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,重癥肌無力全身型：可表現(xiàn)四肢對(duì)稱性無力，呈弛緩性
10、癱瘓。但一般起病較慢，癥狀有晨輕暮重的波動(dòng)特點(diǎn)，疲勞試驗(yàn)和新斯的明試驗(yàn)陽性。電生理檢查，重復(fù)電刺激可見運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅衰減超過10%。血清抗乙酰膽堿受體抗體測(cè)定多為陽性。,急性脊髓炎：高位脊髓炎可有四肢癱瘓，早期為脊髓休克期，肌張力低，呈弛緩性。但同時(shí)伴有水平面型深淺感覺喪失和大、小便功能障礙。脊髓休克期過后肢體肌張力升高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。鑒別不難。,其他需鑒別疾病有脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、血卟啉病及農(nóng)藥中毒等。,經(jīng)典型GBS(AIDP) 與AMAN亞型的鑒別,由于AIDP和AMAN在臨床表現(xiàn)方面相似或相同，僅以臨床表現(xiàn)難于區(qū)分，而病理學(xué)檢查又難于成為常規(guī)，依靠電生理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分型就成
11、了臨床較易接受的方法。目前電生理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。1997年 Cornblath 依據(jù)AIDP 和AMAN尸檢資料與生前電診斷資料的對(duì)比，參考以往其他專家的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了如下區(qū)分兩型GBS的電診斷標(biāo)準(zhǔn)。,上述標(biāo)準(zhǔn)尚不能將所有GBS患者劃入兩型，部分GBS患者的電生理表現(xiàn)介于兩型之間。,GBS治療研究進(jìn)展,對(duì)GBS的治療近來也有認(rèn)識(shí)上的改變。國(guó)外傾向于摒棄糖皮質(zhì)激素療法而改用血漿交換和 / 或大劑量人血免疫球蛋白靜脈注射療法。,血漿交換療法(plasma exchange , PE) 又稱血漿清除療法(plasmapheresis)，即用正常人血漿制品或晶體溶液置換患者異常血漿，或用選擇性血漿分離法清除患者血漿中致病物質(zhì)，把正常成分回輸給患者。,本療法的治療機(jī)制可能包括去除致病的抗體、循環(huán)中的免疫復(fù)合物和毒素，緩解疾病的嚴(yán)重狀態(tài)；使單核-巨噬系統(tǒng)功能恢復(fù)正常；使患者血中數(shù)目和功能異常降低的抑制性T細(xì)胞恢復(fù)正常而獲得療效。,本法僅適用于病情嚴(yán)重的 GBS及慢性復(fù)發(fā)性脫髓鞘神經(jīng)病，在疾病早期尤在發(fā)病 2周內(nèi)應(yīng)用效果較明顯。血漿交換量成人一般為3050mlkg-1次-1，隔日一次，一療程35次。,缺點(diǎn)是需特殊設(shè)備及專業(yè)人員操作，費(fèi)用高。副作用可有枸櫞酸中毒、低蛋白血癥、過敏、高凝狀態(tài)及低血容量、低血壓、心動(dòng)過緩等。,
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