肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇PPT學(xué)習(xí)教案

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1、會(huì)計(jì)學(xué)1肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇肝膽手術(shù)與縫合材料的選擇膽道吻合原則膽道吻合原則第1頁(yè)/共45頁(yè)n人工乳頭間置膽腸吻合術(shù)n改良膽管空腸襻吻合第2頁(yè)/共45頁(yè)第3頁(yè)/共45頁(yè)第4頁(yè)/共45頁(yè)第5頁(yè)/共45頁(yè)第6頁(yè)/共45頁(yè)方法：先于后壁中點(diǎn)縫兩針線結(jié)打在腔外，線由中點(diǎn)兩側(cè)引出。然后從左側(cè)開(kāi)始將膽管或腸管斷端推向右側(cè)，顯露側(cè)后壁，由左側(cè)中點(diǎn)縫線開(kāi)始逐針向外縫合，外進(jìn)外出，線結(jié)打在管腔外第7頁(yè)/共45頁(yè)第8頁(yè)/共45頁(yè)第9頁(yè)/共45頁(yè)l兩點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口兩側(cè)（3-9點(diǎn)）各縫一針牽引線固定 線結(jié)在外，左側(cè)為雙頭針的縫線，用一根針由腔外向腔內(nèi)縫入，然后連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線到右前壁，再用另一根

2、針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會(huì)師打結(jié)即可第10頁(yè)/共45頁(yè)l三點(diǎn)縫合法方法：先于吻合口分三等分，縫針牽引縫線，通常為吻合口的2、6、10點(diǎn)處。牽引拉挺兩根相鄰的牽引線，連續(xù)縫合完成兩牽引線之間的縫合第11頁(yè)/共45頁(yè)l48點(diǎn)縫線法方法：先于吻合口兩側(cè)后方（4、8點(diǎn)）縫牽引針各一針，結(jié)打在腔外，右側(cè)雙頭線之一，由管腔外向腔內(nèi)進(jìn)針后，連續(xù)縫合后壁過(guò)右側(cè)牽引線到右前壁，再用另一根針連續(xù)縫合前壁，與后壁縫線會(huì)師，并重疊兩針打結(jié)即可優(yōu)點(diǎn)：縫合后壁時(shí)，顯露良好第12頁(yè)/共45頁(yè)l降落傘縫合法降落傘縫合法方法：不用牽引縫針，直接從吻合口右側(cè)開(kāi)始，用雙頭線連續(xù)縫合后壁，但不拉緊縫線，等后壁縫合完成后，牽拉線之兩

3、頭，將后壁縫線收緊。繼續(xù)用左側(cè)線頭連續(xù)縫合左側(cè)壁，再用右側(cè)線頭縫合前壁至兩線會(huì)合第13頁(yè)/共45頁(yè)普理靈普理靈PROLENEl降落傘縫合法要點(diǎn)：一定要用單股縫線（如Prolene或PDS 縫線）來(lái)吻合，否則無(wú)法抽緊縫線第14頁(yè)/共45頁(yè)l聯(lián)合采用間斷和連續(xù)縫合是一種較好的吻合辦法 兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，避免了缺點(diǎn) 后壁間斷縫合往往因顯露不好而操作比較困難，采用后壁連續(xù)縫合則可方便操作。而前壁的間斷縫合則可避免連續(xù)縫合可能引起的狹窄第15頁(yè)/共45頁(yè)l顯露良好時(shí)，根據(jù)術(shù)者熟練程度選擇l顯露不好時(shí)，可選擇連續(xù)縫合或者后壁連續(xù)前壁間斷縫合l當(dāng)吻合位置深且顯露差時(shí)，可選擇降落傘縫合法或預(yù)置縫合法第16頁(yè)/共

4、45頁(yè)l當(dāng)膽管斷端瘢痕纖維多時(shí)，選擇間斷縫合為佳， 打結(jié)緊些以免滲漏l兩端組織炎性水腫或組織脆時(shí)，以連續(xù)縫合為好，易于防止組織被縫線切割第17頁(yè)/共45頁(yè)l膽管口徑 12mm12mm ，選擇連續(xù)縫合，操作方便且不宜狹窄l膽管口徑 4mm4mm ，宜采用間斷縫合以防狹窄l4 412mm12mm則可根據(jù)術(shù)者喜好來(lái)選擇l吻合口張力大、吻合口兩側(cè)張力或前后壁張力不等，選擇間斷縫合，以防張力大的一側(cè)形成漏口第18頁(yè)/共45頁(yè)第19頁(yè)/共45頁(yè)l近端膽管的制備膽總管或肝總管左右肝管肝內(nèi)膽管第20頁(yè)/共45頁(yè)l遠(yuǎn)端膽管制備膽管 遠(yuǎn)端膽管斷端的處理與近端相同，遠(yuǎn)端管腔內(nèi)不必處理 當(dāng)懷疑有結(jié)石可能時(shí)，可用生理鹽

5、水沖洗或膽道鏡檢查，切不可用探條通過(guò)，此操作會(huì)損傷十二指腸乳頭腸管 腸管斷端應(yīng)縫閉，在空腸的對(duì)系膜緣上開(kāi)口或打孔作吻合 腸壁開(kāi)口的大小膽管口徑腸壁待縫邊距x2 如縫合過(guò)程中感覺(jué)腸壁開(kāi)口偏小，還可通過(guò)在縫合時(shí)加大腸壁的邊距來(lái)增大腸壁吻合口中第21頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口張力的處理修復(fù)首選將膽管兩端對(duì)端直接吻合方法，而不是膽腸吻合吻合困難時(shí)可嘗試以下操作以減輕張力： （1）肝門(mén)下移：游離鐮狀韌帶及左右冠狀韌帶，再于右肝膈頂部墊入大紗墊使肝門(mén)部下移。（2）胰頭部上移：采用Kocher切口將胰頭部游離，向上推動(dòng)胰頭時(shí)遠(yuǎn)端膽管也隨之上移。（3）膽管周?chē)坞x：沿膽管斷端后方的門(mén)靜脈前間隙分離，向上、下游離近端

6、膽管。游離長(zhǎng)度1-2cm。注意：連同膽管周?chē)M織一起游離，以免損傷膽管血供第22頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口兩側(cè)口徑輕度不等時(shí)的吻合（口徑相差20%以內(nèi)）方法：在縫合過(guò)程中對(duì)口徑大的一側(cè)膽管刻意均勻加大每一針的縫合時(shí)的邊距和針距，以達(dá)到調(diào)整的目的?；虿捎脿恳Ψ?，即牽引線向兩側(cè)牽引，直至口徑大的一側(cè)管口邊緣也呈直線時(shí)縫合第23頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口兩側(cè)口徑中度不等時(shí)的吻合（口徑相差2040%）可采用楔形切開(kāi)、斜形離斷、袖片成形等方法來(lái)處理第24頁(yè)/共45頁(yè)楔形縫合法楔形縫合法l楔形切開(kāi)是剪開(kāi)口徑小的一側(cè)膽管前壁，或前后壁。但深度不宜超過(guò)其半徑的長(zhǎng)度。 第25頁(yè)/共45頁(yè)斜形縫合法斜形縫合法l斜形離斷是

7、將口徑小的一側(cè)膽管剪成斜口狀，以加大斷端的口徑以供吻合。第26頁(yè)/共45頁(yè)袖片成型法袖片成型法l袖片成形是利用膽囊管來(lái)成形，于膽總管與膽囊管匯合處上方，剪開(kāi)形成一袖片狀大口以供吻合第27頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 40%）斜縫或水平部分縫閉口徑大的一側(cè)膽管斷端，直到其斷端口徑與小的一則相當(dāng)口徑相差口徑相差 40%斜形縫合法斜形縫合法第28頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合（口徑相差 40%）側(cè)側(cè)吻合是將遠(yuǎn)近端的膽管都縫閉。在相鄰的側(cè)方各開(kāi)一口，開(kāi)口大小是膽管口徑的兩倍，然后行側(cè)側(cè)膽管吻合水平縫合法水平縫合法第29頁(yè)/共45頁(yè)l吻合口兩側(cè)口徑嚴(yán)重不等時(shí)的吻合

8、（口徑相差 40%）成形縮窄是將口徑過(guò)大的一側(cè)的側(cè)壁剪開(kāi)，去除部分多余的膽管壁，將膽管整形成與另一側(cè)膽管口徑相當(dāng)，再行吻合成形縮窄法成形縮窄法第30頁(yè)/共45頁(yè)l保證外翻及吻合口腔內(nèi)光整膽道縫合時(shí)，腔內(nèi)的光整平滑至關(guān)重要，這樣可保持管道通暢、減少疤痕纖維、避免結(jié)石形成。因此外翻縫合是關(guān)鍵膽管壁較厚時(shí)，可采用在縫合進(jìn)針時(shí)腔內(nèi)的邊距明顯大于出針時(shí)腔外的邊距，這樣打結(jié)時(shí)即可外翻管壁。也可采用進(jìn)針時(shí)粘膜進(jìn)粘膜出的方法達(dá)到外翻縫合。具體分為縱行進(jìn)針?lè)?、斜行進(jìn)針?lè)ê蜋M行進(jìn)針?lè)ǖ?1頁(yè)/共45頁(yè)l間斷縫合時(shí)打結(jié)的順序和連續(xù)縫合時(shí)拉線抽緊的時(shí)機(jī)一般情況，間斷縫合時(shí)可按順序隨縫隨打結(jié)，連續(xù)縫合時(shí)隨縫隨拉緊縫線。

9、特殊情況時(shí)應(yīng)調(diào)整打結(jié)順序和擇機(jī)拉緊縫線： （1）顯露不好時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針而后逐一打結(jié)（間斷縫合）或一起拉緊（連續(xù)縫合） （2）張力大時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針至無(wú)張力或張力小處，再由無(wú)張力處先打結(jié)，最后于張力大處打結(jié)（間斷縫合）；在連續(xù)縫合時(shí)可緩緩地一松一緊地抽緊縫線 （3）部分組織脆弱時(shí)：連續(xù)縫好數(shù)針至組織相對(duì)健康處，再打結(jié)或拉緊第32頁(yè)/共45頁(yè)l針距和邊距離針距越密越不易漏連續(xù)縫合的針距小可防漏防狹窄吻合后用于吻合口內(nèi)的線越多越不易造成吻合口狹窄管壁越厚，邊距可越大，相應(yīng)針距也可適當(dāng)放寬當(dāng)管壁質(zhì)量不好時(shí)邊距也應(yīng)大些以增加吻合口強(qiáng)度第33頁(yè)/共45頁(yè)l若能確保吻合質(zhì)量，可無(wú)需引流和在膽道內(nèi)放置支撐管l當(dāng)組織條件差，吻合有缺陷，吻合口兩側(cè)或前后張力不等時(shí)，應(yīng)放置支撐管或引流管第34頁(yè)/共45頁(yè)第35頁(yè)/共45頁(yè)第36頁(yè)/共45頁(yè)有效傷口支撐時(shí)間60天在90天時(shí)，張力消失材質(zhì)吸收時(shí)間180210天第37頁(yè)/共45頁(yè)普理靈普理靈PROLENE第38頁(yè)/共45頁(yè)第39頁(yè)/共45頁(yè)第40頁(yè)/共45頁(yè)第41頁(yè)/共45頁(yè)第42頁(yè)/共45頁(yè)第43頁(yè)/共45頁(yè)第44頁(yè)/共45頁(yè)