××人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單

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編號: ___________________ 人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 簽訂日期：____年____月____日 　　┏━━━━━━━━┯━━━┓ 　　┃保險(xiǎn)單編號 　　│no： 　　┃ 　　┠────────┼───┨ 　　┃投保單編號 　　│no： 　　┃ 　　┗━━━━━━━━┷━━━┛ 　　體檢 　　免體檢 　　公司提示： 　　請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在 　　此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則 　　所簽保單將告無效。 　　如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員 　　聯(lián)系。 　　第一部分 　　1．被保險(xiǎn)人姓名 　　身份證號碼 　　性別 　　出生日期 　　年 　　月 　　日 　　年齡 　　民族 　　單身 　　已婚 　　職業(yè) 　　職業(yè)編碼 　　（此內(nèi)容由本公司人員填寫） 　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址） 　　郵編 　　電話號碼（宅） 　　（辦） 　　與投保人關(guān)系 　　2．投保人姓名 　　身份證號碼 　　性別 　　出生日期 　　年 　　月 　　日 　　年齡 　　民族 　　單身 　　已婚 　　職業(yè) 　　職業(yè)編碼 　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） 　　住所（如無特別注明，將以此為通訊地址） 　　郵編 　　電話號碼（宅） 　　（辦） 　　3．受益人姓名 　　身份證號碼 　　性別 　　年齡 　　住所 　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額 　?。芤嫒藶閿?shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 　　4．投保險(xiǎn)種 　　5．保險(xiǎn)金額（大寫） 　?。ǎ? 　　） 　　6保險(xiǎn)份數(shù) 　　份 　　7．保險(xiǎn)期限 　　年 　　8．繳費(fèi)方式 　　繳 　　9．繳費(fèi)期 　　年10．開始領(lǐng)取年金年齡 　　歲11．領(lǐng)取方式 　　領(lǐng)12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 　　元 　　13．紅利分派方式 　　14．保險(xiǎn)費(fèi) 　　元 　　15．附加險(xiǎn) 　　保險(xiǎn)金額 　　費(fèi)率 　　起保日期 　　保險(xiǎn)期限 　　份數(shù) 　　保險(xiǎn)費(fèi) 　　16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） 　?。ǎぃ? 　　17．付款方式 　　現(xiàn)金 　　支票 　　自動轉(zhuǎn)賬 　　第二部分 　　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查） 　　投保人必須在關(guān)于被保險(xiǎn)人項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。 　　凡條款列有免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫關(guān)于投 　　保人項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 　　關(guān)于被保險(xiǎn)人 　　│關(guān)于投保人 　　1．工作單位名稱 　　│1．工作單位名稱 　　2．過去二年平均年收入 　　元。 　　│2．過去二年平均年收入 　　元。 　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤 　　關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人 　　是 　　否｜是 　　否 　　4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ 　　｜ 　　5是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動或消遣？ 　　｜ 　　6．有無機(jī)動車駕駛證？ 　?。? 　　7．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)？ 　　｜ 　　8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否 　?。? 　　曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ 　?。? 　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ 　?。? 　　10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是： 　　已吸＿＿＿＿年， 　　｜ 　　每天＿＿＿支。 　?。? 　?。?）是否曾經(jīng)吸煙，如是： 　　已吸＿＿＿年， 　　｜ 　　每天＿＿＿支。 　　于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸? 　?。? 　　停止吸煙。 　?。? 　?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是： 　　已飲＿＿＿年， 　　｜ 　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。 　　｜ 　　11．最近健康狀況 　?。? 　?。?）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 　?。? 　　否存在需施行手術(shù)的疾病？ 　?。? 　　（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 　?。? 　　和治療： 　　是否住院或手術(shù)？ 　　｜ 　　（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 　?。? 　　狀： 　　疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋 　?。? 　　常的皮膚??？ 　?。? 　　12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ 　?。? 　　13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。? 　?。? 　　（1）冠心病 　　心肌梗塞 　　風(fēng)濕性心臟病 　　肺源 　?。? 　　性心臟病先天性心臟病 　　心肌病 　　高血壓 　?。? 　?。?）腦出血 　　腦梗塞 　　蛛網(wǎng)膜下腔出血 　　腦動 　?。? 　　脈硬化癲癇 　　精神病 　　酒精中毒 　?。? 　?。?）哮喘 　　慢性支氣管炎 　　支氣管擴(kuò)張癥 　　肺氣腫 　?。? 　　肺結(jié)核 　?。? 　　（4）萎縮性胃炎 　　潰瘍病 　　潰瘍性結(jié)腸炎 　?。? 　　胰腺炎 　　肝炎 　　肝硬變膽石癥 　　膽囊炎 　　｜ 　?。?）腎炎 　　腎功能不全 　　尿路結(jié)石 　?。? 　?。?）白內(nèi)障 　　視網(wǎng)膜疾病 　　角膜疾病 　　青光眼 　?。? 　　中耳炎 　?。? 　　（7）癌 　　肉芽腫 　　白血病 　　腫瘤 　　息肉 　　先天性疾病 　?。? 　　遺傳性疾病 　　地方病 　?。? 　?。?）糖尿病 　　膠原性疾病 　　貧血癥 　　紫癜病 　　甲狀腺 　?。? 　　病 　　風(fēng)濕病 　　藥物過敏 　　職業(yè)病 　　艾滋病 　　hiv抗體 　?。? 　　陽性 　　乙肝病毒攜帶 　　椎間盤突出 　　疝痔 　?。? 　?。?）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ 　　｜ 　　14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ 　　｜ 　　x光 　　心電圖 　　b超 　　ct 　　核磁共振 　　活體組織檢查 　?。? 　　尿液檢查 　　血液檢查 　　眼底檢查 　?。? 　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ 　?。? 　?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 　?。? 　?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 　　｜ 　　能障礙 　?。? 　　16．16歲以上女性 　?。? 　　目前是否懷孕，如是： 　　懷孕＿＿＿＿周 　?。? 　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 　　｜ 　　科疾?。? 　?。? 　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ 　?。? 　　17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖 　?。? 　　尿病、腎病 　　心臟病 　　中風(fēng) 　　高血壓 　　動脈硬化 　　精 　　｜ 　　神病 　　癌癥 　　遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體 　?。? 　　陽性或是乙肝病毒攜帶者？ 　　｜ 　　說明： 　?。ㄒ陨?～17項(xiàng)如是，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括 　　疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。 　?。? 　　特別約定： 　　聲明與授權(quán)： 　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意： 　　向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保 　　險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。 　　上 　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任 　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人 　　壽保險(xiǎn)公司。 　　此授權(quán)書的景印本也同樣有效。 　　被保險(xiǎn)人（簽名）： 　　投保人（簽名）： 　　投保申請日期： 　　年 　　月 　　日 　　業(yè)務(wù)員 　　代碼 　　營業(yè)部 　　經(jīng)理 　　公司批注專用 　　年 　　月 　　日 整理范文，僅供參考,歡迎您下載我們的文檔 資料可以編輯修改使用,覺得好可以點(diǎn)個(gè)贊哦 致力于打造全網(wǎng)一站式需求, 如果沒有找到合適的文檔資料，可以留言告知我們哦