人壽保險公司人壽保險投保單

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1、人壽保險公司人壽保險投保單 　　┏━━━━━━━━┯━━━┓ 　　┃保險單編號　　　│no.： ┃ 　　┠────────┼───┨ 　　┃投保單編號　　　│no.： ┃ 　　┗━━━━━━━━┷━━━┛ 　　體檢　　免體檢 　　公司提示：請您在認(rèn)真閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必需在 　　此投保單上填報一切有關(guān)事實，由于您與本公司之合約將以這些事實為依據(jù)，否則 　　所簽保單將告無效。如您不清晰某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員 　　聯(lián)系。 　　第一部分 　　1．被保險人

2、姓名　　　身份證號碼　　　　性別　　誕生日期　　　 年　月　日 　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　職業(yè)編碼 　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） 　　住宅（如無格外注明，將以此為通訊地址） 　　郵編 　　電話號碼（宅）　　　　　　　　?。ㄞk）　　　　　　　　　與投保人關(guān)系 　　2．投保人姓名　　　　身份證號碼　　　性別　　誕生日期　　　 年　 月　 日 　　年齡　　　民族　　　單身　　　已婚　　　　職業(yè)　　　　　職業(yè)編碼 　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） 　　住宅（如無格外注明，將以此為通訊地址） 　

3、　郵編 　　電話號碼（宅）　　　　　　　　　　　　?。ㄞk） 　　3．受益人姓名　身份證號碼　　性別　 年齡　　住宅　與被保險人關(guān)系受益份額 　?。芤嫒藶閿?shù)人且未確定受益份額的，受益人根據(jù)相等份額享有受益權(quán)。 　　4．投保險種 　　5．保險金額（大寫）　　　　　　　?。ǎぁ　。?　　6. 保險份數(shù)　　份 　　7．保險期限　　　　年　　　　　　　　　　8．繳費方式　　　　繳 　　9．繳費期　年 10．開頭領(lǐng)取年金年齡　歲 11．領(lǐng)取方式　領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)　元 　　13．紅利分派方式　　　　　　　　　　　　　　14．保險費　　　

4、元 　　15．附加險　　　保險金額　　費率　　起保日期　　保險期限　　份數(shù)　保險費 　　16．保險費合計人民幣（大寫）　　　　　　　　　　　?。ǎぃ? 　　17．付款方式　　　現(xiàn)金　　　　支票　　　　自動轉(zhuǎn)賬 　　其次部分　告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人作身體檢查） 　　。 　　投保人必需在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。 　　凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投 　　保人”項下的告知事項。 　　關(guān)于被保險人　　　　　　　　│關(guān)于投保人 　　1．工作單位名稱　　　　　　

5、　　　　　 │1．工作單位名稱 　　2．過去二年平均年收入　　　元。　　　 │2．過去二年平均年收入　　元。 　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤 │3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤 ，當(dāng)前第1頁123 　　關(guān)于被保險人｜關(guān)于投保人 　　是　否｜是　否 　　4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　　　　　　　　 ?。? 　　5. 是否參與或方案參與有危急的運動或消遣？　　　　　 　｜　 　　6．有無機(jī)動車駕駛證？　　　　　　　　　　　　　　　 ?。? 　　7．是否有已參與或正在申請中的其他保險？　　　　　　 ?。?

6、 　　8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否　　　　　　 ｜ 　　曾被拒絕、延或要求加收保險費？　　　　　　　　　 ?。? 　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？　　　　　　　　　　 ?。? 　　10．（1）是否常常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，　　　 　｜　 　　每天＿＿＿支?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。? 　?。?）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年，　　　　 ?。? 　　每天＿＿＿支。于＿＿＿年，由于＿＿＿＿＿　　　　　　　｜ 　　停止吸煙?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。? 　?。?）是否常常飲

7、酒，如是：已飲＿＿＿年，　　　　 ?。? 　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）?！　　　　　　。? 　　11．最近健康狀況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是　　　 ?。? 　　否存在需施行手術(shù)的疾??？　　　　　　　　　　　　　　?。? 　?。?）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查　　　?。? 　　和治療：是否住院或手術(shù)？　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥　　　 ?。? 　　狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋　　　　

8、　?。? 　　常的皮膚病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　12．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　　　?。? 　　13．XX年內(nèi)是否患有下列疾病：　　　　　　　　　　　　　　?。? 　?。?）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源　　　 　｜　 　　性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓　　　　　　　　?。? 　?。?）腦出血　腦梗塞　蛛網(wǎng)膜下腔出血　腦動　　　 　｜　 　　脈硬化癲癇　精神病　酒精中毒　　　　　　　　　　　　?。? 　　（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫　 ?。? 　　肺結(jié)核

9、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　?。?）萎縮性胃炎　潰瘍病　潰瘍性結(jié)腸炎　　　　　 ?。? 　　胰腺炎　肝炎　肝硬變 膽石癥　膽囊炎　　　　　　　　　 ｜ 　　（5）腎炎　腎功能不全　尿路結(jié)石　　　　　　　　 ?。? 　?。?）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　　　 　｜　 　　中耳炎　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　?。?）癌　肉芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病 ?。? 　　遺傳性疾病　地方病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病

10、　甲狀腺 ?。? 　　病　風(fēng)濕病　藥物過敏　職業(yè)病　艾滋病　hiv抗體　　　　 ｜ 　　陽性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出　疝痔　　　　　　　　?。? ，當(dāng)前第2頁123 　?。?）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？　 　｜　 　　14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？　　　　　　　　　　　　 ｜ 　　x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查　　?。? 　　尿液檢查　血液檢查　眼底檢查　　　　　　　　　　　　?。? 　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？　　　　　　　　　　　　｜ 　?。?）視力、聽力、言語、咀嚼功能

11、障礙　　　　　　 ?。? 　?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功　 　｜　 　　能障礙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　16．16歲以上女性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜ 　　目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周　　　　　　　?。? 　　過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦　 ?。? 　　科疾病？　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜ 　　是否曾特別妊娠、剖腹產(chǎn)、特別子宮出血？　　　　　?。? 　　17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖　　　　｜

12、 　　尿病、腎病　心臟病　中風(fēng)　高血壓　動脈硬化　精　　｜　 　　神病　癌癥　遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體　　　　 ｜ 　　陽性或是乙肝病毒攜帶者？　　　　　　　　　　　　　　?。? 　　說明：（以上4～17項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需具體說明的內(nèi)容，包括 　　疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。） 　　格外商定： 　　聲明與授權(quán)： 　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對保 　　險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上 　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。 　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他狀況的任 　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料供應(yīng)給人 　　壽保險公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。 　　被保險人（簽名）：　　　　　　　投保人（簽名）： 　　投保申請日期：　　　　年　　月　　日 　　業(yè)務(wù)員　　　　　　　代碼　　　　　　　營業(yè)部　　　　　　經(jīng)理 　　公司批注專用 　　年　　月　　日 ，123