強(qiáng)基工程-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治.ppt

《強(qiáng)基工程-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《強(qiáng)基工程-現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治.ppt（106頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、 1983年畢業(yè)于泰山醫(yī)學(xué)院， 1991年在上海瑞 金醫(yī)院進(jìn)修內(nèi)分泌，組建了我院內(nèi)分泌科， 為我市內(nèi)分泌專業(yè)創(chuàng)始人。 現(xiàn)任 山東省醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 副主任委員 山東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會 委 員 山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌分會 委員 山東省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌質(zhì)量控制中心 委員 菏澤市醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌 糖尿病分會 主任委員 菏澤市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 主任 主任醫(yī)師 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院 教授 菏澤醫(yī)專 教授 菏澤市專業(yè)技術(shù)拔尖人才 程霖 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與糖尿病的防治 菏澤市立醫(yī)院內(nèi)分泌科 程霖 糖尿病分

2、型 I、 1型糖尿病 A.免疫性 B.特發(fā)性 II、 2型糖尿病 糖尿病分型 III、 其他特異型 A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征 IV、 妊娠糖尿病 2型糖尿病 （ 95%） 1型糖尿病 其他類型糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病的分型 一、 預(yù)測性 關(guān)注糖尿病高危人群 45歲以上，肥胖，超重，高血壓，血脂異常，冠心病，吸煙 妊娠糖尿病史，分

3、娩過巨大胎兒，糖尿病家族史 二、 預(yù)防性： 對高危人群的干預(yù)措施 健康生活方式為基礎(chǔ) 需要時輔以藥物 (二甲雙胍、阿卡波糖 ) 三、 個體化治療 針對患者年齡、性別、糖尿病類型、病程階段、多重危險因素、并發(fā) 癥狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣、文化背景等進(jìn)行個體化處理 四、 參與性 患者及家屬的積極參與，實(shí)施防治計(jì)劃，為提高效果的關(guān)鍵 高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) IFG空腹血糖調(diào)節(jié)減損 ; IGT糖耐量減損 ; IPH單一負(fù)荷后高血糖 IFG IGT IPH 空 腹 血 糖 負(fù)荷后血糖 6.1mmol/L 7.0mmol/L 7.8mmol/L 11.1mmol/L IFG/

4、IGT DM 5.6 糖尿病 (DM)是一組以血葡萄糖水平增高 為特征的代謝性疾病 慢性長期高血糖，往往伴有高血脂、高 血壓、高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管病變 (眼、 腎、神經(jīng)等 )及大血管病變 (心、腦、下 肢 )，使糖尿病成為人類致殘、致死的重 要原因 一、 流行病學(xué) (一 ) 我國于 1980年第一次普查全國 14省市 (含北京及上海 )、 40萬人糖尿病患病率為 0.61%，以當(dāng)時人口 8億計(jì)算，約 480 萬人患糖尿病 1994年第二次普查 19省及地區(qū) 20余萬人，患病率 2.5% 1996年第三次普查 11省市 4萬人，糖尿病患病率為 3.2%，比 80年增加 5倍，以當(dāng)時人口

5、 10億計(jì)算，患病人數(shù)約 3200萬， 總患者數(shù)增加 7倍 最近幾年，流調(diào)發(fā)現(xiàn)在北京、上海兩地，糖尿病社區(qū)人群的 患病率 已高達(dá) 12 15%；廣州、武漢地區(qū)患病率為 7 14%， 增長速度迅猛，而且呈年輕化趨勢 此與生活方式現(xiàn)代化、飲食高熱量、活動減少有關(guān)，同時提 示華人是糖尿病的易感人群。我國已成為僅次于印度的糖尿 病重災(zāi)區(qū)，占全球患者的 1/6。 經(jīng)幾次流調(diào)，我國糖尿病患者約 95%為 T2DM (二 ) 由于上述普查需大量資金、人力、物力，比較困難，近 年許多單位為節(jié)約衛(wèi)生資源，可對高危人群進(jìn)行篩查以發(fā)現(xiàn) IGR(IFG及 IGT)及 DM，并已對他們作干預(yù)及治療，以防止 IGT

6、 向 DM轉(zhuǎn)化，初步取得良好的成績。 (三 ) 2006年底，聯(lián)合國通過決議，決定從 2007年起將每年的 11月 14日“世界糖尿病日”更名為“聯(lián)合國糖尿病日”，要 求所有成員國共同行動，制定預(yù)防、治療和護(hù)理的國家政策。 新的黨中央領(lǐng)導(dǎo)集體提出“堅(jiān)定不移地實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社 會的宏偉目標(biāo)”，“小康看健康，健康護(hù)小康”。必然更加 關(guān)心人民健康，這將為糖尿病防治工作提供良好的條件和契 機(jī)。 二、對高危人群的干預(yù) 由于 IGT的自然轉(zhuǎn)歸，每年約 5 8%的人轉(zhuǎn)為糖尿病，過去已有不少的干 預(yù)研究獲得效果： (一 ) 生活方式干預(yù) (運(yùn)動鍛煉及飲食管理 )：為防治的基本措施，可使 IGT轉(zhuǎn)為

7、T2DM的相對危險率 (RRR)(與對照組比較 )下降的 58%： (1) (1991年 ) 瑞典 Malmo研究，中年男性，試驗(yàn)組 217例， 6年 59%， 研究結(jié)束后，繼續(xù)隨訪 6年，原 IGT強(qiáng)化干預(yù)組的生存率與原 NGT相同， 而原 IGT對照組患者的死亡率較強(qiáng)化干預(yù)組高 1倍 (2) (1997年 ) 中國大慶研究， 577人， 5年 40 60% (3) (2001年 ) 芬蘭糖尿病預(yù)防研究 (DPS)， 523人， 3.2年 58% (4) (2002年 ) 美國糖尿病預(yù)防計(jì)劃 (DPP)， 2161人， 3年 58% (二 ) 藥物干預(yù)：臨床中，往往生活干預(yù)很

8、難改變某些人沿襲 多年的生活習(xí)慣，尤其是老年人， 20世紀(jì) 90年代開展了藥 物干預(yù) IGT的探討： (1) STOP-NIDDM，用阿卡波糖 (拜唐平 )1368人， 3.3年， 1次 OGTT25% ， 2次 OGTT33% (2) DPP，用二甲雙胍 (MET)， 2156人， 3年 31% (3) 中國 6中心， 321人， 3年，用阿卡波糖 87.8%，用二 甲雙胍 76.8% (4) DREAM試驗(yàn)， 5269例 IGT及 IFG， 191個地區(qū)， 21國家， 3 年， 62% 三、糖尿病患者飲食管理 也稱為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 為糖尿病預(yù)防的基礎(chǔ)措施，已發(fā)展為一門新

9、興學(xué)科 1、每日總熱量的估計(jì)： 成人糖尿病患者每日總熱卡需要量 (Kcal/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重 ) 營養(yǎng)狀況 臥床休息 輕體力勞動 中度體力勞動 重體力勞動 肥胖、超重 15 25 30 35 正常 20 30 35 40 消瘦、體重不足 25 35 40 45 兒童糖尿病所需的熱量可按照年齡計(jì)算 1歲時每日供給 1000 Kcal，以后每歲遞增 100 Kcal，即按下列公式計(jì)算： 1日總熱量 (Kcal) 1000 (年齡 1) 100 Kcal 2、 目前多以體重及身高評估胖或瘦 通用指標(biāo)為體重指數(shù) (BMI)體重 (kg) / 身高 (m2) 亞洲人群 BMI分類 BMI (

10、kg/m2) 定義 13.9mmol/l 隨機(jī)血糖持續(xù)超過 16.7mmol/l (300mg/dl) HbA1c10% 存在酮尿癥 具有多尿、多食、體重 減輕等糖尿病癥狀 用 INS盡快達(dá)標(biāo)后，可考 慮換用口服降糖藥。 David MN, et al. Diabetes Care 2009; 32: 193-203. 胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 一般情況下， 基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實(shí)施 口服藥和胰島素聯(lián)合治療的 首選用藥 基礎(chǔ)胰島素包括中效和長效胰島素 使用方法 繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前 注射。 起始劑量為 0.1-0.2 單位 /公

11、斤體重。 根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每 3-4天 調(diào)整一次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整 1-4個單位 ,使用 基礎(chǔ)胰島素一定要足量直至空腹血糖達(dá)標(biāo) 如白天血糖不達(dá)標(biāo)，可改為每天多次注射 時間 (h) 400 300 200 100 0 6 6 10 14 18 22 2 血漿葡萄糖 (m g/d L) 2糖尿病人 （未治療） 正常 進(jìn)餐 進(jìn)餐 進(jìn)餐 20 15 10 5 0 血漿葡萄糖 (m mol /L) 空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高” Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;31

12、8:1231-1239. 空腹血糖正常化是全天血糖控制的基礎(chǔ) 2糖尿病人 （來得時治療后） 基礎(chǔ)胰島素治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低” 空腹高血糖 空腹血糖正常化 三餐正常 不需加餐時治療 三餐升高 加上餐時治療 早餐后升高 加早餐時治療 早晚餐后升高 加早晚餐時治療 空腹血糖正?；且葝u素個體化治療的第一步 空腹血糖正?；? 針對性地選擇餐時治療藥物 個體化治療 ,精細(xì)降糖 ,安全達(dá)標(biāo) 預(yù)混胰島素的使用 在飲食、運(yùn)動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上， HbA1c很高 的 2型糖尿病患者，可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素

13、的起始治療，但 胰島素促泌劑應(yīng)停用 1型糖尿病只有在蜜月期階段，可以短期使用預(yù)混胰島素 2-3次 /天注射 使用方法 起始的胰島素劑量一般為 0.4-0.6 U/kg體重 /日，按 1： 1的比例分配到早餐前和晚餐前。 根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整 早餐前和晚餐前的胰島素用量，每 3-5天調(diào)整一次，根 據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1-4單位，直到血糖達(dá)標(biāo) 優(yōu)點(diǎn) ： 相對 而言， 注射次數(shù) 減 少 依從性 提高 缺點(diǎn) ： 午餐 后 至晚餐 注射 前的血糖不易控 制 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 多次胰島素注射治療 在 基礎(chǔ)胰島素 +口服藥物聯(lián)合 治療后餐后血糖控制

14、欠佳或者需要進(jìn)餐時間靈活的患者應(yīng)該進(jìn)行每日 多次胰島素注射（餐時 +基礎(chǔ)胰島素） 在 預(yù)混胰島素 治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反 復(fù)出現(xiàn)低血糖者，需進(jìn)行多次胰島素注射 使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖的水平分 別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每 3 5天調(diào) 整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為 1 4單 位，直到血糖達(dá)標(biāo) 優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) ： 符合生理 可 隨著 每餐的量 彈性調(diào) 整 胰島素 的量 不易 發(fā)生 低血糖 缺點(diǎn)： 麻煩 依從性 不佳 持續(xù)皮下胰島素輸注 胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生 理胰島素分泌模式，控制血糖優(yōu)于皮下 注射 采用胰島素泵 適用于

15、 1型糖尿病 計(jì)劃或已經(jīng)受孕 需胰島素強(qiáng)化治療 胰島素治療的正確認(rèn)識 開始胰島素治療后 繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù) 加強(qiáng)對患者的宣教，鼓勵和指導(dǎo)患者 進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，以便于胰島素劑 量調(diào)整和預(yù)防低血糖的發(fā)生 患者都應(yīng)該接受低血糖危險因素、癥 狀和自救措施的教育 聯(lián)合用藥 雙胍類 噻唑烷二酮類 胰島素 糖苷酶抑制劑 促泌劑 5、藥物選擇及聯(lián)合用藥 建議肥胖、超重者先用 MET或 TZD或二者小劑 量合用 體重正?；蛳菔走x磺脲類或開始即用胰島素， 尤其以血糖較高者 (HbA1c 8.5%) 當(dāng)單藥用 3個月尚未達(dá)標(biāo)，則聯(lián)合用藥，爭取 6 個月內(nèi)達(dá)標(biāo) 7 6 9 8 H

16、bA 1 (% ) 10 單一口服 降塘藥 *治療 飲食和 鍛煉 口服降糖藥 聯(lián)合治療 口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素 單一口服降糖藥 治療劑量遞增 糖尿病病程 口服降糖藥 + 每日多次胰島素注射 保守的降糖治療： 傳統(tǒng)的階梯式治療 HbA1 = 6.5% Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631. HbA1 = 7% *OAD = 口服降糖藥 口服降糖藥 + 基礎(chǔ)胰島素 口服降糖藥 + 每日注射多次胰島素 飲食和 鍛煉 單一口服 降塘藥 *治療 單一口服降糖藥 治療劑量遞增

17、口服降糖藥 聯(lián)合治療 糖尿病病程 7 6 8 HbA 1 (% ) 10 起效點(diǎn) : HbA1 = 7% HbA1 = 6.5% 積極血糖控制：早期聯(lián)合治療 *OAD = 口服降糖藥 9 聯(lián)合治療 強(qiáng)化治療以使患者在診斷后 6個月內(nèi)達(dá)到 HbA1c < 6.5%* 的目標(biāo) 如果診斷后 3個月還未達(dá)到 HbA1c < 6.5%,* 就應(yīng) 考慮聯(lián)合治療 * 空腹 /餐前血漿葡萄糖 13.9mmol/l,應(yīng)用鹽水靜滴 當(dāng)血糖降為 250 300mg/dl時改為 5%葡 萄糖或 5%糖鹽水補(bǔ)充水分。 脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判 斷。 胰 島

18、素 治 療 采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用 短效胰島 素 。 血糖 13.9mmol/l 開始劑量為 0.1U/kg（體重） /h 加入生理鹽水中靜 脈滴注，直到血糖降至 13.9mmol/l 必要時可予 RI 10 20U iv（負(fù)荷量） 血糖 <13.9mmol/l 改為 5%的葡萄糖輸入 ,葡萄糖：胰島素 =2 4g： 1u。 血糖 12 13.9mmol/l---葡萄糖：胰島素 =2g： 1u 血糖 10 12mmol/l---葡萄糖：胰島素 =2.5g： 1u 血糖 8 10mmol/l---葡萄糖：胰島素 =3g： 1u 簡單公式 :5%GS 500ml+R

19、I(血糖值 ) 血糖下降速度 3.9 6.1mmol/L/h,不宜過快 下降太慢時應(yīng)將胰島素速度增加 直到酮體轉(zhuǎn)陰為止，僅僅酸中毒的糾正是不夠 的，只要酮體存在就說明肝臟促進(jìn)游離脂肪酸 生成乙酰乙酸和 -羥丁酸的酶類活性還沒有降 低，仍需要胰島素治療。一般來說酮體的消失 大約需要 12 24h。 糾正低血鉀 開始胰島素和補(bǔ)液治療后，隨著血容 量的擴(kuò)張以及血液中的鉀回到細(xì)胞內(nèi)，血 鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀 正常或偏低的，治療開始即補(bǔ)鉀；入院時 血鉀偏高的，治療 3 4h后開始補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀的原則之一是必須見尿補(bǔ)鉀。 補(bǔ)鉀必須在胰島素治療和補(bǔ)液開始 以后，否則會引

20、起血鉀的迅速升高， 甚至造成致命的高血鉀。 補(bǔ)鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下 血鉀 4 5mmol/L , 補(bǔ)充 kcl 0.5 1.0g/h 3 4mmol/L , 補(bǔ)充 kcl 1.0 1.5g/h 低于 3mmol/L, 補(bǔ)充 kcl 1.5 2.0g/h 氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點(diǎn)滴中輸入，不可靜 脈推注。補(bǔ)鉀期間每 2 h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整 鉀鹽的入量。 堿 性 藥 物 酸中毒的問題隨著胰島素和補(bǔ)液治療可自 行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴(yán)重 的酸中毒 pH<7.1或 HCO3- 18mmol/L。 顯著的脫水、腎前性尿毒癥以及不同程度的 意識障礙 。 大多發(fā)生在中年或者年老的患者中，患者有 2/3 以前并未發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。 高滲性非酮癥性高血糖昏迷特點(diǎn) 年齡多為老年， 50-70 歲 多數(shù)病例無糖尿病史 神經(jīng)精神癥狀突出 嚴(yán)重失水 無酮癥或較輕微酮癥 顯著高血糖，多 33.3mmol/L 高鈉血癥，多 150mmol/L 高血漿滲壓 330mOsm/L