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1、前 言,麻醉手術(shù)后腦功能障礙在臨床上主要表現(xiàn)為兩個方面 一是麻醉手術(shù)后精神和情感改變 二是麻醉手術(shù)后意識恢復(fù)障礙 , 包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害,第一節(jié) 麻醉手術(shù)后精神和情感改變,一、病因 1、手術(shù)部位 麻醉手術(shù)后立即出現(xiàn)的精神和情感反應(yīng)可能與手術(shù)部位有關(guān),常見于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)聯(lián)較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作時,在麻醉蘇醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮,2、麻醉藥物 吸入麻醉藥物中環(huán)丙烷與乙醚最容易引起譫妄,氧化亞氮發(fā)生較少,而氟烷、安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等 靜脈麻醉藥物中,氯胺酮所引起的情緒反應(yīng)最為常見,術(shù)前患者焦慮所帶來的心理反應(yīng)在給藥后可出現(xiàn)幻覺或噩夢,持續(xù)到術(shù)后監(jiān)護(hù)病房,可引起術(shù)
2、后躁動和較長時間的興奮癥狀 術(shù)前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪堿與麻醉于術(shù)后興奮的發(fā)生率呈正相關(guān),3、術(shù)中知曉 術(shù)中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時,患者可回憶術(shù)中的片段,如聽到手術(shù)室噪音,懂得醫(yī)務(wù)人員的交談而自己卻不能活動和開口呼聲 如果患者術(shù)前就比較緊張,又經(jīng)歷術(shù)中知曉,則術(shù)后可出現(xiàn)精神淡漠、沉默寡言,有時又會出現(xiàn)興奮、幻覺、噩夢,且可持續(xù)數(shù)日,4、體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞 體外循環(huán)下進(jìn)行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補(bǔ)等操作時,氣栓發(fā)生的危險性較大,尤其當(dāng)打開左心室操作時,微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術(shù)后精神運(yùn)動和神經(jīng)功能障礙 據(jù)統(tǒng)計,體外循環(huán)的時間越長,術(shù)后發(fā)生語妄、遺忘和注意力不集中等神經(jīng)功能障
3、礙的幾率越高,5、術(shù)前合并精神及情感障礙 患者術(shù)前即過度緊張、對手術(shù)和麻醉風(fēng)險的過度擔(dān)憂以及對術(shù)后可能造成的器官功能障礙承受力不足等,均可增加術(shù)后精神及情感障礙的發(fā)生,6、其他 麻醉手術(shù)后精神和情感反應(yīng)的發(fā)生率也與年齡有關(guān),70 歲以上的老年患者術(shù)后即刻發(fā)生興奮的較少,但對陌生環(huán)境、制動及術(shù)后一系列醫(yī)療措施、特別是有創(chuàng)監(jiān)測的心理承受能力較差,較易發(fā)生術(shù)后煩躁、定向力障礙 兒童在麻醉和手術(shù)后更易發(fā)生性格、行為的改變,包括噩夢、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效的術(shù)前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關(guān) 此外,患者術(shù)前若存在水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術(shù)中長時間低氧、低
4、灌注等,均會增加術(shù)后各種精神和情感反應(yīng)的發(fā)生率,二、臨床表現(xiàn),1、分裂樣行為改變 可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后 2448 h期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢,可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可因人而異 2、麻醉后興奮 常發(fā)生在麻醉蘇醒時,其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語,3、心理改變 麻醉手術(shù)后心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時間,有關(guān)癥狀包括癡呆癥、神經(jīng)官能癥 (如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關(guān)的軀體癥狀) 和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止的異常)等 通常將感覺(包括定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征(
5、brain syndrome)。麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的,三、預(yù)防和處理,麻醉術(shù)后出現(xiàn)的精神和情感改變會增加醫(yī)療和護(hù)理的難度,并可影響患者的康復(fù),因此,應(yīng)積極預(yù)防和妥善處理患者的精神及情感障礙 1、重視術(shù)前隨訪 麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生及術(shù)中、術(shù)后護(hù)理人員均應(yīng)通過術(shù)前隨訪, 了解患者的心理狀態(tài) , 打消患者對麻醉、手術(shù)操作的顧慮 , 使之對外科手術(shù)操作所帶來的術(shù)后功能障礙 , 以及術(shù)后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準(zhǔn)備 , 對小兒病人術(shù)前訪問時 , 需要給予更大的熱情與關(guān)懷,盡量減少因手術(shù)暫時與親屬分開所引起精神創(chuàng)傷,2、合理進(jìn)行術(shù)前用藥 術(shù)前給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可減少患者緊張與焦慮,有助
6、于麻醉的平穩(wěn)蘇醒,減少麻醉后即時的興奮表現(xiàn) 由于抗膽堿類藥物可能與停止后即刻的興奮癥狀相關(guān),對術(shù)前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人,應(yīng)避免使用這類藥物,3、對癥處理 一般說來,對于術(shù)后即刻發(fā)生的精神和情感反應(yīng)無需特殊藥物處理 , 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,避免意外傷害 對嚴(yán)重的躁動等興奮反應(yīng)可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥如芬太尼 對術(shù)后24h后發(fā)生的其他精神和情感反應(yīng)需在積極治療原發(fā)疾病的同時,作好心理護(hù)理和治療 絕大多數(shù)病人會隨著疾病的康復(fù),而恢復(fù)到術(shù)前精神和心理狀態(tài),第二節(jié) 麻醉手術(shù)后意識恢復(fù)障礙,一、手術(shù)后意識恢復(fù)障礙的原因 麻醉手術(shù)后意識恢復(fù)障礙包括蘇醒延遲以及神經(jīng)損害,其原因可分為三類,即麻醉藥物的殘余
7、作用、代謝性腦病和神經(jīng)功能受損,1、麻醉藥物的殘余效應(yīng) 藥物的殘余效應(yīng) 當(dāng)時可能由于血內(nèi)麻醉藥濃度較高,或手術(shù)操作因故而中止進(jìn)行,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術(shù)后蘇醒延遲最常見的原因，如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥物使用不當(dāng)引起大幅度的血壓升高,如果此時沒有選用有效的擴(kuò)血管藥物,而采用大量巴比妥類藥物來加深麻醉控制血壓,則常導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲,中樞神經(jīng)系統(tǒng) (CNS) 敏感性增加 全麻藥催眠作用的時間長短,一方面取決于麻醉藥物在腦組織中的濃度,另一方面也取決于腦組織中與該藥結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)量,即不同個體存在對麻醉藥物的敏感性差異 某些生理、病理以及藥理因素會影響腦組
8、織對麻醉藥物的敏感性。例如處于不同時段,麻醉藥物的催眠時間會有差異;高齡、低溫和甲狀腺功能低下時,腦組織對麻醉藥物的敏感性增加,藥物的催眠時間可 顯著延長,蛋白結(jié)合減少 與巴比妥類藥物有共同結(jié)合位點(diǎn)的藥物,可通過從血漿蛋白中置換巴比妥類,從而延長其作用時間 例如術(shù)前使用磺胺間二甲氧嘧啶(與血漿蛋白的結(jié)合率最高可達(dá)99%),可顯著增加硫噴妥納在腦組織和心肌中的濃度 低蛋白血癥時,由于巴比妥類與血漿蛋白結(jié)合減少而延長其麻醉時間,麻醉藥排泄延遲 腦組織中麻醉藥物濃度逐步下降過程亦即為麻醉蘇醒過程。因此,所有影響麻醉藥物攝取與分布的因素均會影響蘇醒過程 臨床研究顯示,脂溶性較高的麻醉藥物,盡管已經(jīng)停止
9、給藥,因原貯存在脂肪組織內(nèi)藥物釋出,再次進(jìn)入腦組織而導(dǎo)致蘇醒延遲。又如在蘇醒的早期增加心排血量,會使麻醉藥物再次進(jìn)入腦組織中的量增加,延長排泄時間,從而使蘇醒延遲 術(shù)后通氣量不足使肺泡靜脈血麻醉藥分壓梯度的下降延緩,延長蘇醒時間,肝代謝功能的降低 高齡、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、低溫以及同時應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物,可因肝代謝功能降低而蘇醒延遲。例如,氯胺酮在體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是機(jī)體的主要消除途徑,肝功能受損時需慎用 西咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒體對某些藥物的氧化作用受損,若合用鎮(zhèn)靜藥或其他CNS抑制藥物時可使CNS抑制作用增強(qiáng)、蘇醒時間延長,2、代謝性腦病 代謝性腦病是指由于麻醉手術(shù)后發(fā)生全身代謝性
10、紊亂而導(dǎo)致 CNS 抑制,但需與麻醉藥的殘余效應(yīng)加以區(qū)別。代謝性腦病可增加 CNS 抑制藥對腦組織的作用,肝臟疾病 嚴(yán)重肝臟疾病及有肝昏迷史的病人應(yīng)用小劑量嗎啡后可出現(xiàn)腦電圖(EEG)頻率減慢和CNS抑制,對合并嚴(yán)重肝臟疾病的患者而言,麻醉性鎮(zhèn)痛藥是引起肝昏迷的原因之一,故宜不用或慎用 肝葉切除術(shù)后或藥物誘發(fā)肝損害的動物,應(yīng)用巴比妥類可明顯延長催眠時間,但是嚴(yán)重肝病病人對單次或多次應(yīng)用硫噴妥納的敏感性并不增加,腎臟疾病 腎功能衰竭和氮質(zhì)血癥病人在巴比妥類藥物麻醉后,作用時間延長。除了與該類患者蛋白結(jié)合力下降、電解質(zhì)和酸堿紊亂的影響,CNS對巴比妥類藥物的敏感性增高也是重要因素之一 尿毒癥病人對
11、催眠藥敏感性的增高,可能與血腦屏障的通透性變化有關(guān),內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病 臨床研究顯示嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全者易發(fā)生麻醉后蘇醒延遲;慢性舞蹈病者在硫噴妥納麻醉后亦可發(fā)生蘇醒延遲 呼吸衰竭 病人可致麻醉于術(shù)后蘇醒延遲。術(shù)后嚴(yán)重的通氣不足,不僅加重呼吸性酸中毒和低氧血癥,而且也延緩吸入麻醉藥的排出 慢性肺疾病者吸入高濃度氧時,雖無低氧血癥,但可發(fā)生嚴(yán)重的高碳酸血癥, 甚至出現(xiàn)“二氧化碳麻醉“,腦脊液(CSF)酸中毒 對不同原因所致大腦酸中毒的臨床研究顯示,當(dāng)CSF的pH7.25時,病人可出現(xiàn)意識障礙,包括精神錯亂、譫妄或昏迷。值得注意的,急性呼吸性酸中毒合并慢性代謝性堿中毒時,盡管動脈血pH 正常
12、,但是由于CO2可迅速彌散入腦細(xì)胞外液中,而HCO3通過血腦屏障很慢,因此有引起腦組織酸中毒的可能,以至發(fā)生嚴(yán)重的意識障礙。因此測定CSF的pH對于判別意識狀態(tài)異常的原因有重要價值,低血糖 由于麻醉和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可使血糖濃度升高,因此術(shù)中罕有嚴(yán)重的低血糖發(fā)生。但在胰島素細(xì)胞瘤,或在胰島素樣物質(zhì)分泌的后腹膜腫瘤切除過程中,由于擠壓腫瘤造成胰島素或胰島素樣物質(zhì)分泌入血的量急劇增加,可造成嚴(yán)重低血糖。糖尿病病人術(shù)前接受胰島素或口服降糖藥如氯磺丙脲,術(shù)后有可能發(fā)生低血糖昏迷。嚴(yán)重肝功能不全患者,可因葡萄糖異生受損而促發(fā)低血糖,高滲綜合征 圍術(shù)期高滲綜合征所出現(xiàn)的高滲性高糖性非酮癥昏迷,是全麻后 蘇醒延
13、遲的原因之一，該綜合征病人約半數(shù)無糖尿病史,但是大多數(shù)病人并發(fā)嚴(yán)重疾病,如膿毒癥、肺炎、胰腺炎、尿毒癥、腦血管意外或大面積燒傷。此時,應(yīng)激造成血糖急劇升高,高血糖引起的滲透性利尿作用可加重原己存在的脫水,從而造成高滲狀態(tài)。如果治療中給予高張液體(如靜脈高營養(yǎng)或甘露醇)、腹透、血透、體外循環(huán)、低溫、大劑量糖皮質(zhì)激素治療,以及靜脈補(bǔ)充大量葡萄糖液等情況時,均可發(fā)生高滲綜合征。因該綜合征病人的死亡率可高達(dá) 40%60%, 故早期診斷與治療特別重要,電解質(zhì)紊亂 可導(dǎo)致麻醉手術(shù)后蘇醒延遲。臨床上,稀釋性低鈉血癥見于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)時大量水分通過術(shù)野及膀胱粘膜的吸收以及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的抗利尿激素異常釋
14、放等 嚴(yán)重的低鈉血癥可伴有持續(xù)抽搐、昏迷、輕偏癱瘓和其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。糾正低納血癥的速率也應(yīng)注意,快速糾正低納血癥所致的腦損害 已得到證實(shí),低溫和高溫 低溫使CNS抑制性藥物的生物轉(zhuǎn)化減緩、增加吸入麻醉藥溶解度或直接影響腦(冷麻醉)而使術(shù)后麻醉蘇醒延遲 在狗實(shí)驗中,當(dāng)體表溫度從30降至28時,可使麻醉藥物需要量減半。人在中度低溫時可保持意識清楚,但重度高溫(40)可致意識障礙(“熱中風(fēng)“),神經(jīng)毒性藥物 某些藥物的毒性作用能引起CNS抑制。如化療藥物L(fēng)-天冬酰胺酶和長春新堿等,往往可引起CNS抑制和EEG變化。盡管上述情況罕見,但在鑒別診斷時必須考慮 蛛網(wǎng)膜下隙注射造影劑,亦可引起術(shù)后神經(jīng)毒性
15、,3、神經(jīng)損害 麻醉手術(shù)后意識恢復(fù)障礙可能由腦缺血、出血或栓塞所致神經(jīng)損害引起,腦缺血 因手術(shù)中不同原因所致血壓顯著降低,超越了腦血流自身調(diào)節(jié)的能力(低限為50mmHg)又未能及時得到改善,則有可能引起腦缺血 就無腦血管異常的患者而言,術(shù)中周密實(shí)施控制性低血壓,則患者可耐受較長時間的低血壓(收縮壓 6070mmHg) 但低血壓引起腦缺血損害仍是不容忽視的并發(fā)癥 , 對有腦血管疾病的患者則更易造成腦缺血損害。對高齡及有糖尿病的患者實(shí)施手術(shù)時,要預(yù)防發(fā)生劇烈血壓的波動。麻醉病人體位不當(dāng)時，可能造成椎動脈或頸動脈血流受阻,導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生蘇醒延遲,腦出血 顱內(nèi)出血引起幕上血腫擴(kuò)大,可能形成腦疝壓迫腦
16、干,使病人意識喪失。麻醉中喉鏡和氣管插管的應(yīng)激可導(dǎo)致腦出血;溶栓療法或較長時間抗凝(如體外循環(huán))的手術(shù), 術(shù)后可因合并凝血機(jī)制紊亂發(fā)生出血傾向而致顱內(nèi)出血,使蘇醒延遲或昏迷,腦栓塞 空氣造成腦血管氣栓是心臟手術(shù)后蘇醒延遲的重要原因之一。如有右向左分流的先天性紫鉗型心臟病兒童,即使靜脈輸入極少量空氣都可能進(jìn)入腦血管引起腦栓塞, 導(dǎo)致術(shù)后昏迷、抽搐和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害。心臟手術(shù)時空氣可通過多部位或多渠道進(jìn)入循環(huán),必須特別注意防止這種并發(fā)癥,顆粒性物質(zhì) 1.心臟手術(shù)病人腦栓子包括來自鈣化的二尖瓣或主動脈瓣、置管部位的粥樣斑塊、左心房或左心室血栓以及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等顆粒樣物質(zhì)的脫落 , 又如體外循環(huán)無
17、搏動樣血流、血腦屏障破壞、空氣、纖維蛋白、血栓、鈣或脂肪微栓塞以及腦低灌注等 , 均可成為促發(fā)體外循環(huán)后 CNS 抑制的因素,2.應(yīng)用微過濾裝置除去顆粒性物質(zhì) , 可能降低栓塞性并發(fā)癥的發(fā)生率。持續(xù)監(jiān)測動脈灌注壓和 EEG, 以及跨顱多譜勒或經(jīng)食管心臟超聲 , 可能早期檢出腦缺血和栓子 3.長骨骨折或大量組織創(chuàng)傷后 1248h 可發(fā)生脂肪栓塞 , 骨折復(fù)位術(shù)全麻后脂肪栓塞可表現(xiàn)為長時間神志不清。 4.脂肪栓塞亦可見于胸外心臟按壓后以及大量糖皮質(zhì)激素治療后 , 后者可能與糖皮質(zhì)激素相關(guān)性脂肪肝有關(guān),缺氧 麻醉誘導(dǎo)時給予低氧與二氧化碳混合氣體造成的腦損害 , 既往曾是術(shù)后蘇醒延遲的常見原因。盡管目
18、前麻醉供氣系統(tǒng)和氧氣監(jiān)測裝置在技術(shù)上已比較完善,但缺氧仍然是目前圍術(shù)期導(dǎo)致 CNS 抑制的重要因素之一。如果疑為術(shù)中低氧是引起術(shù)后長時間意識障礙的原因,在排除其他因素的同時,則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查與評價,并進(jìn)行針對性治療。動態(tài)EEG對評價蘇醒可能有一定價值。早期控制性低溫可減輕缺氧所導(dǎo)致的腦水腫,防止進(jìn)一步腦損害。即使病人可能完全蘇醒,但亦有報告術(shù)后數(shù)日數(shù)周發(fā)生進(jìn)行性神經(jīng)損害,其原因尚不明了,二、臨床診斷與治療,麻醉于術(shù)后意識恢復(fù)障礙的原因很多而且不同,臨床上必須進(jìn)行全身檢查。根據(jù)病人用藥史、既往全身疾病史以及手術(shù)經(jīng)過,確定導(dǎo)致長時間CNS抑制的最可能原因,并作出針對性處理。通常應(yīng)從最常見
19、的原因著手,麻醉后監(jiān)護(hù)室(PACU)病人未能及時蘇醒,應(yīng)先評價通氣和氧合狀況。測定分鐘通氣量的同時,抽取動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?判斷是否存在低氧血癥和(或)高碳酸血癥。此外,應(yīng)測定體溫、血糖和尿酮體,排除可能存在的代謝紊亂。對血流動力學(xué)評估有助于了解腦灌注狀態(tài)。同時還應(yīng)進(jìn)行包括血清電解質(zhì)、血漿滲透壓測定。隨后又行肝腎功能及與內(nèi)分泌疾病相關(guān)的實(shí)驗室檢查。監(jiān)測EEG變化對評價最終蘇醒有一定價值,在判別意識恢復(fù)障礙是代謝性障礙引起的還是腦血管意外所致時,宜注意代謝性腦病同樣可以有局部的神經(jīng)學(xué)體征。例如,糖尿病患者過量使用胰島素引起昏 迷,體檢會發(fā)現(xiàn)偏癱存在;如同時有單側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元受損時,也可能會誤診為腦血管意外。當(dāng)靜脈輸入葡萄糖時,患者會迅速清醒,神經(jīng)體征也立即消失,應(yīng)用特異性拮抗劑可逆轉(zhuǎn)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和抗膽堿能藥物引起的CNS 抑制。分次靜注納絡(luò)酮2040g可消除由麻醉性鎮(zhèn)痛藥引起的嗜睡。毒扁豆堿亦可拮抗東莨菪堿抗膽堿能作用引起的長時間意識喪失。氟馬西尼0.10.2mg可特異性拮抗苯二氮卓類藥物引起的嗜睡。由于苯二氮卓類藥物的個體差異頗大,當(dāng)應(yīng)用此類藥物的病人表現(xiàn)為其他原因不能解釋的CNS抑制時,宜考慮給予氟馬西尼。臨床在評價和治療術(shù)后 CNS 抑制時,應(yīng)使用特異性拮抗劑。非特異性興奮劑可引起驚厥或再次意識喪失,故對拮抗麻醉藥物的延遲蘇醒沒有特殊價值,
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