××人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單

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編號(hào): ___________________ 人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單 甲 方：____________________ 乙 方：____________________ 簽訂日期：____年____月____日 　　┏━━━━━━━━┯━━━┓ 　　┃保險(xiǎn)單編號(hào) 　　│no： 　　┃ 　　┠────────┼───┨ 　　┃投保單編號(hào) 　　│no： 　　┃ 　　┗━━━━━━━━┷━━━┛ 　　體檢 　　免體檢 　　公司提示： 　　請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在 　　此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則 　　所簽保單將告無(wú)效。 　　如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員 　　聯(lián)系。 　　第一部分 　　1．被保險(xiǎn)人姓名 　　身份證號(hào)碼 　　性別 　　出生日期 　　年 　　月 　　日 　　年齡 　　民族 　　單身 　　已婚 　　職業(yè) 　　職業(yè)編碼 　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） 　　住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址） 　　郵編 　　電話號(hào)碼（宅） 　?。ㄞk） 　　與投保人關(guān)系 　　2．投保人姓名 　　身份證號(hào)碼 　　性別 　　出生日期 　　年 　　月 　　日 　　年齡 　　民族 　　單身 　　已婚 　　職業(yè) 　　職業(yè)編碼 　?。ù藘?nèi)容由本公司人員填寫） 　　住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址） 　　郵編 　　電話號(hào)碼（宅） 　　（辦） 　　3．受益人姓名 　　身份證號(hào)碼 　　性別 　　年齡 　　住所 　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額 　?。芤嫒藶閿?shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。 　　4．投保險(xiǎn)種 　　5．保險(xiǎn)金額（大寫） 　?。ǎ? 　　） 　　6保險(xiǎn)份數(shù) 　　份 　　7．保險(xiǎn)期限 　　年 　　8．繳費(fèi)方式 　　繳 　　9．繳費(fèi)期 　　年10．開(kāi)始領(lǐng)取年金年齡 　　歲11．領(lǐng)取方式 　　領(lǐng)12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 　　元 　　13．紅利分派方式 　　14．保險(xiǎn)費(fèi) 　　元 　　15．附加險(xiǎn) 　　保險(xiǎn)金額 　　費(fèi)率 　　起保日期 　　保險(xiǎn)期限 　　份數(shù) 　　保險(xiǎn)費(fèi) 　　16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） 　?。ǎぃ? 　　17．付款方式 　　現(xiàn)金 　　支票 　　自動(dòng)轉(zhuǎn)賬 　　第二部分 　　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查） 　　投保人必須在關(guān)于被保險(xiǎn)人項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。 　　凡條款列有免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫關(guān)于投 　　保人項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。 　　關(guān)于被保險(xiǎn)人 　　│關(guān)于投保人 　　1．工作單位名稱 　　│1．工作單位名稱 　　2．過(guò)去二年平均年收入 　　元。 　　│2．過(guò)去二年平均年收入 　　元。 　　3．身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤 　　關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人 　　是 　　否｜是 　　否 　　4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ 　?。? 　　5是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？ 　　｜ 　　6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證？ 　?。? 　　7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？ 　?。? 　　8．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否 　?。? 　　曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ 　?。? 　　9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ 　?。? 　　10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是： 　　已吸＿＿＿＿年， 　?。? 　　每天＿＿＿支。 　?。? 　　（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是： 　　已吸＿＿＿年， 　?。? 　　每天＿＿＿支。 　　于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸? 　?。? 　　停止吸煙。 　?。? 　　（3）是否經(jīng)常飲酒，如是： 　　已飲＿＿＿年， 　?。? 　　每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。 　　｜ 　　11．最近健康狀況 　?。? 　　（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 　　｜ 　　否存在需施行手術(shù)的疾??？ 　?。? 　?。?）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查 　　｜ 　　和治療： 　　是否住院或手術(shù)？ 　　｜ 　?。?）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過(guò)一周有下列癥 　?。? 　　狀： 　　疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋 　　｜ 　　常的皮膚??？ 　?。? 　　12．過(guò)去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ 　　｜ 　　13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。? 　　｜ 　?。?）冠心病 　　心肌梗塞 　　風(fēng)濕性心臟病 　　肺源 　　｜ 　　性心臟病先天性心臟病 　　心肌病 　　高血壓 　?。? 　　（2）腦出血 　　腦梗塞 　　蛛網(wǎng)膜下腔出血 　　腦動(dòng) 　?。? 　　脈硬化癲癇 　　精神病 　　酒精中毒 　?。? 　　（3）哮喘 　　慢性支氣管炎 　　支氣管擴(kuò)張癥 　　肺氣腫 　　｜ 　　肺結(jié)核 　?。? 　　（4）萎縮性胃炎 　　潰瘍病 　　潰瘍性結(jié)腸炎 　?。? 　　胰腺炎 　　肝炎 　　肝硬變膽石癥 　　膽囊炎 　?。? 　?。?）腎炎 　　腎功能不全 　　尿路結(jié)石 　?。? 　?。?）白內(nèi)障 　　視網(wǎng)膜疾病 　　角膜疾病 　　青光眼 　?。? 　　中耳炎 　?。? 　?。?）癌 　　肉芽腫 　　白血病 　　腫瘤 　　息肉 　　先天性疾病 　?。? 　　遺傳性疾病 　　地方病 　　｜ 　?。?）糖尿病 　　膠原性疾病 　　貧血癥 　　紫癜病 　　甲狀腺 　?。? 　　病 　　風(fēng)濕病 　　藥物過(guò)敏 　　職業(yè)病 　　艾滋病 　　hiv抗體 　?。? 　　陽(yáng)性 　　乙肝病毒攜帶 　　椎間盤突出 　　疝痔 　?。? 　?。?）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ 　?。? 　　14．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查？ 　?。? 　　x光 　　心電圖 　　b超 　　ct 　　核磁共振 　　活體組織檢查 　　｜ 　　尿液檢查 　　血液檢查 　　眼底檢查 　?。? 　　15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ 　　｜ 　?。?）視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙 　?。? 　?。?）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 　　｜ 　　能障礙 　?。? 　　16．16歲以上女性 　?。? 　　目前是否懷孕，如是： 　　懷孕＿＿＿＿周 　?。? 　　過(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 　?。? 　　科疾??？ 　?。? 　　是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ 　?。? 　　17．直系親屬中是否有人患過(guò)結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖 　?。? 　　尿病、腎病 　　心臟病 　　中風(fēng) 　　高血壓 　　動(dòng)脈硬化 　　精 　?。? 　　神病 　　癌癥 　　遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體 　?。? 　　陽(yáng)性或是乙肝病毒攜帶者？ 　?。? 　　說(shuō)明： 　?。ㄒ陨?～17項(xiàng)如是，請(qǐng)列明問(wèn)題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說(shuō)明的內(nèi)容，包括 　　疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。 　?。? 　　特別約定： 　　聲明與授權(quán)： 　　1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意： 　　向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保 　　險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無(wú)欺瞞。 　　上 　　述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。 　　2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任 　　何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給人 　　壽保險(xiǎn)公司。 　　此授權(quán)書的景印本也同樣有效。 　　被保險(xiǎn)人（簽名）： 　　投保人（簽名）： 　　投保申請(qǐng)日期： 　　年 　　月 　　日 　　業(yè)務(wù)員 　　代碼 　　營(yíng)業(yè)部 　　經(jīng)理 　　公司批注專用 　　年 　　月 　　日 整理范文，僅供參考,歡迎您下載我們的文檔 資料可以編輯修改使用,覺(jué)得好可以點(diǎn)個(gè)贊哦 致力于打造全網(wǎng)一站式需求, 如果沒(méi)有找到合適的文檔資料，可以留言告知我們哦