中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化獨辟蹊徑

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1、中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化獨辟蹊徑 2005年3月28日中國中醫(yī)藥報 樊永平首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis,MS)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性脫髓鞘疾病，目前尚無特別有效的治療方法。近年來，在世界范圍內(nèi)MS的發(fā)病率不斷提高，因而，引起了醫(yī)學界的廣泛關(guān)注。中醫(yī)藥研究從臨床實踐出發(fā)，對MS亦做了不少有益的探討，為MS的病因、病機、辨證治療和藥物研制奠定了基礎，顯示出中醫(yī)藥在神經(jīng)免疫性疾病特別是MS防治方面的潛在優(yōu)勢。 一、中醫(yī)藥有優(yōu)勢 中醫(yī)藥能有效改善神經(jīng)癥狀。MS主要病位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，目前研究發(fā)現(xiàn)在周圍神經(jīng)系統(tǒng)也存在脫髓鞘病變，雖然以髓鞘脫失命名，也有

2、部分患者累及軸突，西方歐美患者累及軸突者多見。我國和日本為代表的東方患者以視神經(jīng)脊髓炎首發(fā)多見。盡管東西方患者在臨床表現(xiàn)上存在差異，但MS的治療原則是一致的。目前的常規(guī)治療尚不能有效緩解MS的諸多神經(jīng)癥狀，中醫(yī)藥是重點考察的對象。 中醫(yī)藥辨證結(jié)合辨病治療有潛在的優(yōu)勢，但尚缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)。隨著對中醫(yī)藥研究的不斷深入，中醫(yī)藥在改善神經(jīng)癥狀方面的作用已初見端倪，如中藥清開靈針劑能有效地改善MS患者的神經(jīng)癥狀，而且在動物實驗中得到了驗證。尤其是中醫(yī)辨證論治能有效地改善神經(jīng)癥狀，彌補了西藥治療的不足，使MS患者擺脫了肢體脹、麻、木、放電感、束帶感、瘙癢感等感覺異常，減輕甚至消除了肢體活動緩慢、

3、沉重、不耐行走等肢體運動功能的障礙。 中醫(yī)藥能有效調(diào)節(jié)免疫功能。MS的發(fā)病機理與自身免疫功能異常有關(guān)，包括體液免疫和細胞免疫兩個方面。體液免疫體現(xiàn)在腦脊液中IgG抗體升高，約70%以上MS患者IgG指數(shù)增高。細胞免疫系輔助性和抑制性T淋巴細胞比例失調(diào)。 中醫(yī)藥有潛在減緩疾病進程的作用。MS病程長，慢性進展或復發(fā)緩解。按照Poser的診斷標準，MS分為五型，臨床以繼發(fā)進展或復發(fā)緩解最為多見。盡管急性期多用甲基強的松龍沖擊，此后用強的松遞減維持，但現(xiàn)代研究認為，激素治療并不能阻止疾病的進程。即使在緩解期，疾病還處于發(fā)展中。該論點的主要證據(jù)是影像學結(jié)果，MS患者發(fā)病5?10年后，腦髓明顯減少，腦

4、容量急劇下降，病理表現(xiàn)為脫髓鞘、軸索損傷和星型細胞凋亡并存。 反復發(fā)作的病人，還可伴有情感和智力的改變，表現(xiàn)為抑郁、焦慮和智力減退。 中醫(yī)藥對于本病的優(yōu)勢是通過調(diào)節(jié)人體的免疫功能，有效地緩解病情，改善體質(zhì)，減少激素撤減過程中復發(fā)的危險性，減少發(fā)作次數(shù)和發(fā)作程度。此外，根據(jù)腎主骨生髓，髓匯于脊柱為脊髓，上匯于腦為腦髓和肝主疏泄，條暢情志的理論，借助中醫(yī)藥的補腎填精，益智健腦，疏肝解郁，調(diào)和氣血，達到補益腦髓，強腎壯督，愉悅情志，增進智力的作用，這些方面的作用正是西藥所不能企及的。中醫(yī)藥的這些作用很有可能有效地減緩甚至阻止疾病的進程，防止漫長病程中患者腦髓的減少和腦容量急劇下降。當然，欲取得這

5、些療效長期堅持中醫(yī)藥治療是關(guān)鍵。 MS的主要群體是20?40歲之間的患者，存在著自身康復的良好潛能。在西醫(yī)控制急性期病情同時，及時使用中醫(yī)藥治療，發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，無疑有助于緩解病情、縮短病程，促進康復。 二、亟待清理的幾個問題 關(guān)于病名：中醫(yī)無多發(fā)性硬化的病名，上世紀80年代中后期，隨著現(xiàn)代醫(yī)學診斷技術(shù)的提高，我國對MS的報道逐漸增多，在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合期刊上有相應的認識。MS的中醫(yī)病名主要根據(jù)臨床表現(xiàn)描述，如風痱”痿證”語言障礙、肢體無力或癱瘓為主癥為瘖痱”；頭暈，走路不穩(wěn)，共濟失調(diào)為主癥為眩暈”骨繇”視力障礙為主癥為青盲”視瞻昏渺”或類中風風痱”類中風風懿”。也有從痿證、痹

6、證、虛損”論治本病。 筆者以為，本病的中醫(yī)命名存在三個問題，其一，名稱太多，容易造成中醫(yī)診斷不確定和治療無針對性的錯誤印象。本病首發(fā)癥狀以感覺異常、肢體無力及視力減退最為多見，復發(fā)時肢體無力和感覺異常更是常見，故中醫(yī)辨證以痿證概之似為恰當。痿即萎，《素問痿論篇》又有肺、心、肝、脾和腎對應的痿躄、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿不同，云：肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄，著則生痿躄也；心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞折脛縱而不任地也；肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋痿；脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿；腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減，發(fā)為骨痿”所以，結(jié)合臨床和影像，MS與

7、腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減”的骨痿最為接近，當然，也有脛縱不任地、肌肉不仁等表現(xiàn)，但究其本，則病在腦與髓。其二，范圍太大，過于籠統(tǒng)。如虛損，其范圍之大，很難讓人聯(lián)想到本病。其三，鑒別不清。肌肉關(guān)節(jié)疼痛為痹證的主要癥狀，非本病的主要特點，故本病不屬于痹證；本病發(fā)病以40歲以下女性多見，以感覺異常、肢 主要表現(xiàn)的中風，所以，用類中風風痱”和類中風風懿”作為病名也不合適。用痿證”中骨痿”作為病名，簡捷明了，涵蓋了病位病機，對治療起到指導作用。 關(guān)于病因：痿證的產(chǎn)生與有所亡失、所求不得；思想無窮、所愿不得、意淫于外、入房太甚；居處相濕；遠行勞倦，逢大熱”有關(guān)，其中肺熱葉焦”是痿證的重要原因，蓋肺

8、為水之上源，上源因熱而焦，下流自然枯涸而痿。 關(guān)于病機：隨著中醫(yī)藥治療多發(fā)性硬化報道的不斷增多，對于本病病機的認識見仁見智，究其原因有四。其一，上世紀80年代至今，國人生活發(fā)生了根本性變化，不良生活習慣極為普遍，如體力活動減少、經(jīng)常熬夜、蛋白質(zhì)攝入過多等，導致體內(nèi)熱毒痰瘀的產(chǎn)生和積聚。其二，本病發(fā)病多見于40歲以下，該年齡段以陽氣偏盛為多，陽偏盛則陰易傷。其三，本病以階梯樣發(fā)作為特點，存在緩解復發(fā)的不同階段，病程較長，因此，臨床表現(xiàn)不同，病機變化多端。其四，本病大多數(shù)長期使用激素或免疫抑制劑治療，對人體自身的陰陽屬性影響較大，導致病機錯綜復雜。在病機的甄別方面，最重要的是分清陰虛與陽虛、濕熱

9、與痰熱。 三、臨床研究尚須規(guī)范提高 急性期使用中醫(yī)藥。在MS的急性期，使用激素治療或者其他免疫抑制劑是必不可少的，對于控制病情發(fā)展至關(guān)重要。如果有條件的話，急性期結(jié)合使用中醫(yī)藥治療也可能發(fā)揮十分重要的作用，只有早期的中西醫(yī)結(jié)合，才能客觀、全面地評價中醫(yī)藥的療效，才能評價中醫(yī)藥在整個疾病進程中所發(fā)揮的作用。目前極大多數(shù)中醫(yī)藥研究都是觀察對MS緩解期的作用，對中醫(yī)藥急性期的作用尚缺乏研究報道。 規(guī)范中醫(yī)藥研究方法。隨機、雙盲、對照是臨床研究的要求，在實際臨床研究中，尤其是非大樣本多中心的臨床研究，雙盲有較大的難度，一般使用單盲即可。在兩組條件均等的前提下，加用中藥以觀察中藥的療效，評價中藥的

10、有效性和毒副作用。當然，如果是多中心的聯(lián)合研究，樣本較大，應該用雙盲。要選擇使用客觀的評價標準，如神經(jīng)功能損傷評分；MS伴發(fā)抑郁、焦慮者，應選擇漢密爾頓抑郁量表和漢密爾頓焦慮量表。 明確中醫(yī)藥研究目標。辨證治療是中醫(yī)治療MS的主要手段，而且，只有通過辨證治療，才能弄清MS的病因病機、證型分布，才能找出MS最常見的證型。然而這些還不是最終目標，最終目標是要找到中醫(yī)藥治療的有效方法和藥物，闡明中醫(yī)藥作用機理，減少MS復發(fā)和減輕MS所致的殘障。因此，需要圍繞主要證型確立處方，開展臨床研究和處方作用機理的深入探討。 1. 注意跟蹤隨訪研究。本病病程較長，而且容易復發(fā)，癥狀階梯樣加重，因此，住院期間治療方案是否正確有效，要在門診或跟蹤隨訪中評估。長期的跟蹤隨訪有助于我們更好地評價現(xiàn)行的治療和研究方案。如有可能，在治療過程中，定期做腦核磁檢查，對于評價中醫(yī)藥的臨床療效更有幫助。 總之，MS的發(fā)病機理尚不明確，臨床療效的滿意度尚待提高。如何有效地減少復發(fā)，控制疾病的進程，如何減少患者運動、感覺等神經(jīng)功能的損傷，預防抑郁、焦慮甚至智能減退等發(fā)生，這些方面中醫(yī)藥臨床和研究都有很多的工作要做。最重要的是建立MS中醫(yī)藥辨證分型和符合中醫(yī)藥特點的療效評價標準。針對核心病機和主要證型，選藥組方，通過現(xiàn)代制劑工藝，為患者提供安全有效的中藥新制劑，使中醫(yī)藥在MS防治中發(fā)揮更大更積極的作用。