《中醫(yī)方劑學》學習筆記：溫中祛寒之小建中湯

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1、 《中醫(yī)方劑學》學習筆記：溫中祛寒之小建中湯 小建中湯芍藥多， 桂姜甘草大棗和。更加飴糖補中臟，虛勞腹冷 服之瘥。增入黃芪名亦爾，表虛身痛效無過。又有建中十四味，陰斑 勞損起沉疴。十全大補加附子，麥夏蓯蓉仔細哦。 即桂枝加芍藥湯再加飴糖，名建中。芍藥六兩，桂枝、生姜各三 兩，甘草一兩，棗十二枚，飴糖一升。今人用建中者，絕不用飴糖， 何哉？亦有陰證發(fā)斑者，淡紅隱隱，散見肌表，此寒伏于下，逼其無 根之火熏肺而然， 若服寒藥立斃。 即十全大補湯加附子、 麥冬

2、、半夏、 肉蓯蓉，名十四味建中湯。 十四味除茯苓、 白術、麥冬、川芎、熟地、 肉蓯蓉，名八味大建中。 組成：組成：桂枝三兩（去皮），甘草二兩（炙），大棗十二枚 （擘），芍藥六兩，生姜三兩（切），膠飴一升。以水七升，煮取三 升，去滓，納飴，更上微火消解。溫服一升，一日三次。 小建中湯病機稍微復雜一點， 它是個常用方。小建中湯是出在《傷 寒論》，也是個名方。這個方治療的病機，總體共同特點考慮到中焦 陽氣不足，中焦虛寒是主要的。共同的是陽氣不足，而且陽氣不足中 焦虛寒有一定的

3、時間造成化源匱乏。 脾胃屬于后天之本， 氣血津液生 化之源?；磪T乏以后，化生的陰血也會不足。既有陽氣不足，又化 生陰血不足，產(chǎn)生一種陰陽兩虛， 陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的 腹痛，喜溫喜按。陽虛有舌淡，脈細。當然它又夾陰血不足了， 舌淡， 脈細。這是陽虛兼有陰血化生不足的表現(xiàn)。 陰血不足又繼發(fā)血不養(yǎng)心， 一般都有一定的病程了。 血不養(yǎng)心可以心悸以及面色無華。 心主血脈， 其華在面了。就是血虛失榮，首先陽虛可以有內(nèi)寒，那陰血不足到一 定階段又會繼發(fā)虛熱。所以手足煩熱，咽干口燥這一類，在臨

4、床上雖 說不是很突出，往往具有一種活動以后一身有燥熱，手足煩熱，產(chǎn)生 一種燥熱。這是認為有陽氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽 兩虛。這表現(xiàn)的方面比較多、 比較復雜。作為肝來講，肝脾就有不和， 其中包括有肝脾不和因素， 所以才產(chǎn)生這種腹中疼痛、 一種拘急疼痛， 和理中丸就是吐、利，腹痛，喜溫喜按，這個比較標準、典型中焦虛 寒似的腹痛有一定的區(qū)別。所以用到小建中里，張仲景曾經(jīng)提到過， 法當腹中急痛。結合他用藥來講呢，有這個拘急疼痛的特點。所以這 個方它還要體現(xiàn)柔肝緩急止痛這個治法。

5、 這是在小建中湯的病機分析 里面，歷來有所認識不同的方面，這個可以參考結合來理解它。而臨 床上用小建中湯治療的腹痛， 脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛多一些， 疼痛程度要比理中丸的要重一些。 所以這個說有中焦虛寒兼有肝脾不 和，陰陽不足，陰陽不和，這個說法全面一些。這是在病機分析、證 候分析當中要解釋的。它是由于根本是中焦虛寒，陽氣不足，化生陰 血也不足，形成陰陽兩虛。 中焦虛寒之后可以講土不榮木，造成肝脾 不和。那疼痛當中又有肝木克伐脾土的這種拘急疼痛的這種特點。 所 以談中焦

6、虛寒， 肝脾不和作為一個病機也有道理。 我們說它陰陽不和 也有道理。陰陽不和就陰陽兩虛了。 這個方的功用，溫中補虛，和里緩急。溫中補虛是中焦虛寒， 溫補結合。和里緩急這里就包涵有調(diào)和肝脾、緩急止痛的意思。這個 方用飴糖作君藥。飴糖認為它既是溫的，能夠祛寒；又是甘潤，能養(yǎng) 血，它是陰陽雙向調(diào)節(jié)的。所以用它來健中氣，恢復這個化源。臣藥 運用桂枝湯里的基本結構，桂枝、芍藥。桂枝、芍藥，桂枝溫里可以 祛寒；芍藥既能益陰養(yǎng)血， 又能緩急止痛。由于這個時候不僅僅是要 養(yǎng)血，還要緩急止痛。它和桂枝

7、相配體現(xiàn)了陰陽雙補， 又要緩急止痛， 因此用量加倍。要照顧到要和里緩急止痛這樣的特點。用生姜、大棗 呢，仍然體現(xiàn)了兩個辛甘化陽、酸甘化陰一種結構。就桂枝、生姜到 飴糖之甘，甘草形成一個辛甘化陽，那就溫補中焦陽氣了。從飴糖是 甘味，到芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來酸甘化陰，又是一個陰陽雙 向調(diào)節(jié)的、陰陽并補的一個結構。所以姜、棗在這里看作一個佐藥。 甘草既能補氣， 使全方也體現(xiàn)一種溫補結合這桂枝、 甘草對于化生陽 氣來說，溫陽、通陽是很好。芍藥、甘草能夠益陰緩急。所以這個方 是只能說利用

8、了桂枝湯這種陰陽雙向調(diào)節(jié)， 在表和營衛(wèi)了， 營衛(wèi)雙向 調(diào)節(jié)；到內(nèi)調(diào)陰陽，陰陽雙向調(diào)節(jié)。它不能看作是桂枝湯的加減方， 是個新方。但是組方結構陰陽雙向調(diào)節(jié)上是利用那個思路， 用治表的 調(diào)和營衛(wèi)方，成為治里的調(diào)和陰陽的方，這是一個典型。所以正像徐 彬講的，“桂枝湯、外證得之，化氣和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣和陰陽 了”。外證能解表和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽。這是一個典型例 子了。 小建中湯的配伍特點，它陰陽并調(diào)，以溫中為主。也是陰陽 雙向調(diào)節(jié)，但是還是溫中為主。針對它的病機是由中焦虛寒

9、為主的。 而且用藥里面肝脾同治的。肝脾同治以補脾為主的。對肝是益陰、柔 肝、緩急以止痛。 所以整個還是溫補中焦陽氣，這個溫補是從補脾為 主的。所以在臨床運用特點呢，腹痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細 弦這個為主。這里強調(diào)的腹痛，喜溫喜按，是由于這個方在臨床上用 于脘腹疼痛，用得很多。特別是現(xiàn)在像用于潰瘍病這一類，用得較多 的。這是它的證治要點，結合現(xiàn)在運用較多的方面。 在隨證加減方面，如果中焦虛寒，寒較重用干姜。畢竟溫中 陽來說，這個靠桂枝和飴糖之溫，增加干姜以后溫中力量更強。要根

10、 據(jù)它中寒的情況。從全方來講，小建中湯來講氣滯比較突出，脘腹疼 痛、脹，這些氣滯呢，行氣力量不足，可以加木香。兼有大便溏瀉的 要增加健脾的力量， 加白術。而如果氣虛明顯， 有一組基礎氣虛兼癥， 人參、黃芪可以結合。有那個黃芪建中湯，黃芪建中湯加強了補氣作 用，溫補結合， 加強補氣作用。所以用黃芪建中湯反映了小建中湯基 礎上的兩個特點，一般用，一個特點，它明顯有氣虛表現(xiàn)，有氣虛表 現(xiàn)可以用它。另一個有這種氣虛失去固攝特點，比如有自汗，可以用 黃芪建中湯。仲景治療虛寒證和后世運用也是

11、這個方面居多。 當歸加 了以后，當歸建中湯，那是用于婦人產(chǎn)后氣血不和，這個氣血不和腹 痛，用當歸既能養(yǎng)血又能活血止痛，這是常用的加減和常用的附方。 建中湯它以桂枝湯相當于一個基礎， 這種架構偏于甘味， 所以仲 景在用桂枝湯囑嘔家不能用了， 胃氣上逆或者中滿，中焦阻滯用甘味， 甘者令人中滿，不宜使用。 脘腹疼痛屬于陰虛內(nèi)熱，盡管這個方有益 陰養(yǎng)血，以溫陽為主，也是不適合的。這是使用當中要注意的。建中 湯在溫里方面， 還有大建中湯。 大、小建中的區(qū)別： 小建中湯虛為主， 都有寒了。大建中

12、實證為主。疼痛，小建中是腹痛，喜溫喜按；大建 中是寒實，寒實證。所以大建中像蜀椒這一些它還有一個散的作用。 臨床發(fā)生往往外寒直中， 本身陽氣不足，內(nèi)外之寒結合，由外寒引動。 所以他描述主證當中，腹中寒可有胃氣上逆，嘔逆。由腹中寒上沖引 起，出見有頭足，臨床一般兩種情況，一個由于內(nèi)外之寒結合，造成 陰寒內(nèi)盛，寒性收引形成一些像腹肌痙攣，古人說叫陰凝成象，陰寒 凝滯重了就產(chǎn)生有形的這個， 所以出現(xiàn)按之有包塊這些。 當然還有一 類更多的，是本來陰寒內(nèi)盛，又加上外寒直中， 就是說蛔蟲引起腹痛， 蛔蟲成團引起腹痛。藥少力專，溫里散寒，又結合健中氣的飴糖，所 以這兩個虛證、實證，一個是實證為主，一個是虛證為主，這個是不 同的。