《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：溫下之溫脾湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：溫下之溫脾湯 溫下法針對里寒積滯， 里寒積滯還是以實證為主， 當(dāng)然其中有虛 實夾雜的，比如像溫脾湯。 但作為下法，它針對的還是以積滯實證為 主。里寒的形成，還要有個寒的來路。里寒證形成有外來直中的，有 寒從中生的。所以這個里寒積滯實證在臨床上要首先區(qū)分， 這個寒是 外來的，還是內(nèi)在陽氣不足產(chǎn)生的。外來之寒溫必兼散，內(nèi)生之寒溫 必兼補，要溫補結(jié)合。 一、溫脾湯 溫脾參附與干姜，甘草當(dāng)歸硝大黃。寒熱并行治寒積，臍腹絞

2、結(jié) 痛非常。 組成：人參、附子、甘草、芒硝各一兩，大黃五兩，當(dāng)歸、干姜 各三兩，煎服，日三。本方除當(dāng)歸、 芒硝，亦名溫脾湯， 治久痢赤白、 脾胃冷、實不消。硝、黃以蕩其積，姜、附以祛其寒，參、草、當(dāng)歸 以保其血氣。按∶古人方中，多有硝、黃、柏、連與姜、茱、桂、附 寒熱并用者，亦有參、術(shù)、硝、黃補瀉并用者，亦有大黃、麻黃汗下 兼行者，令人罕識其旨。姑錄此方，以見治療之妙不一端也。 溫脾湯，這是個一類方。它屬于陽虛寒積證， 有的說它陽虛冷積， 便秘。那這個區(qū)別就是說既有寒積

3、，寒積是屬于實的方面，又體質(zhì)基 礎(chǔ)是陽虛，陽氣不足，所以這個寒，溫脾湯的寒很重要是個寒從中生 為主的。即使臨床上溫脾湯證的誘發(fā)也有可能跟飲食的不注意有關(guān)。 但是它這個寒的來源，主要的還是由于陽虛造成。陽虛不能溫通，寒 積阻滯在腸道，那造成腹痛便秘，臍下絞痛繞臍不止。那溫脾湯證這 種腹痛，由于有實邪，所以比起單純的，比如中焦虛寒，脾腎陽虛， 它那種腹痛，綿綿作痛，喜溫喜按，那個不同。這個腹痛要比，因為 有實邪，所以相比理中湯、 理中丸那一類腹痛要重一些，但是一般也 不是很劇烈的

4、。 脾陽不足表現(xiàn)會伴隨有一組中焦虛寒的癥狀， 中焦虛 寒那就是手足清冷或者手足不溫， 苔白不渴，脈沉或者遲像這一類癥 狀，這個就是基礎(chǔ)的中焦虛寒證。 但是中焦虛寒證比較典型的癥狀是 四肢不溫，四肢清冷，吐利腹痛。這里由于有陽虛，寒從中生不能溫 通，寒性凝滯，導(dǎo)致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基礎(chǔ)的中焦虛 寒證加上腹痛、便秘了。當(dāng)然這一類情況它還是一般都喜溫的，所以 針對這種中焦虛寒為主造成的冷積便秘， 冷積要攻下，中焦虛寒要溫 補脾陽，內(nèi)生之寒，溫補結(jié)合。那整個這個方它基本上是個溫陽的方，

5、 在仲景，是在像四逆湯這一類基礎(chǔ)上發(fā)展組合起來的。這個方是《千 金方》上的，含有芒硝、當(dāng)歸的。去掉芒硝、當(dāng)歸，《千金方》還有 一個溫脾湯。這張方溫下，攻下力量強一點，因為它不僅有大黃，還 配合了芒硝，所以整個這個方從它的組成來看，大黃、附子仍然是大 黃附子湯的結(jié)構(gòu)。從成藥來看，用芒硝來增強大黃的攻下力量，用干 姜來增強附子的溫里祛寒力量。那實際上姜、附同用，溫里祛寒力量 很強。大黃、芒硝聯(lián)用，那瀉下積滯作用也強。人參、當(dāng)歸體現(xiàn)出對 里寒證，寒從中生的一種溫補結(jié)合的基本治法。 所以這個

6、方溫補結(jié)合 的治法和大黃附子湯的溫散結(jié)合的治法， 針對這種寒邪來路不同。 也 針對了寒實和這種兼有虛寒的這種區(qū)別。 溫脾湯里的寒它形成有虛寒 的特點，盡管由于這個虛寒導(dǎo)致冷積內(nèi)停，要溫補和攻下相結(jié)合。這 方里的使藥是甘草，甘草實際上既幫助人參補氣，和附子、干姜構(gòu)成 溫補結(jié)構(gòu)，又能調(diào)和藥性， 調(diào)和寒熱兩類藥。這是溫脾湯的一個基本 結(jié)構(gòu)了。 從溫脾湯的配伍特點來看， 它體現(xiàn)了溫通、瀉下、補益三法兼?zhèn)洹? 溫、下、補，溫通、瀉下、補益三法俱備。寓溫補于攻下之中，也就 是說溫里祛

7、寒和瀉下相結(jié)合。大黃雖然是苦寒的，但和附子、干姜聯(lián) 用，去性取用，整個這個方溫陽以祛寒，攻下不傷正，因為它又有溫 補結(jié)合的，實際上還是在過去經(jīng)方的藥物配伍特點和基礎(chǔ)方的結(jié)構(gòu)， 從這三個方面發(fā)展來的。 在運用上，溫脾湯辨證要點，腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈 弦。實際上溫脾湯證一般的腹痛程度比大黃附子湯證是要輕一些。 反 映脈象它強調(diào)弦， 不是強調(diào)緊。 所以現(xiàn)在有些臨床的像胃癌病人到后 期的經(jīng)常容易出現(xiàn)這種大便秘結(jié)， 看起來像燥屎，這種不能單純寒下， 要溫通。如果單純用寒下，往

8、往造成反而腸滑失禁，過去我們看過， 就是說單用大黃，番瀉葉泡水吃了以后，開始大便困難，一下子變成 失禁，小便反而不利了。 回過頭來用像理中和補中益氣結(jié)合起來再來 調(diào)整它。所以溫下、寒下不能亂用了。溫下是用苦寒辛溫這一類相結(jié) 合了。這是溫脾湯辨證要點，它應(yīng)該說是一組基本的中焦虛寒證，加 上腑氣不通。如果說冷積重，加上阻滯氣機，厚樸、木香這個我們在 前面也講過，氣滯，和大黃附子湯加味；腹中冷痛喜溫可以加肉桂、 吳茱萸，就是說不光大黃附子湯或者溫脾湯都可以加吳茱萸， 它能夠 溫肝胃了，特別是大黃附子湯，有的醫(yī)家方論里說它涉及脅下、涉及 厥陰，那這個大便便秘不通可以胃氣上逆，肝胃之氣上逆，主張配吳 茱萸。