《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：辛溫解表之麻黃湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：辛溫解表之麻黃湯 辛溫解表針對(duì)外感風(fēng)寒證， 那這種外感風(fēng)寒證的基本表現(xiàn)： 惡寒 發(fā)熱，惡寒偏重，這是共性的?？捎泻够驘o(wú)汗，根據(jù)表虛、表實(shí)的情 況不同。脈，浮脈；舌，舌苔一般薄白。因?yàn)樵诒碜C階段，沒有涉及 到整體的氣化，沒有影響到整體性的氣血變化，一般舌質(zhì)、舌苔不變 的。這是外感風(fēng)寒證的共性。 那外感風(fēng)寒證，它主要發(fā)展的一個(gè)方向， 那也就涉及到它一種兼證的出現(xiàn)的一種方面， 哪些方面。那風(fēng)寒外感 以后，由于受到寒邪，首先郁遏體表的

2、陽(yáng)氣，典型的風(fēng)寒多是這樣。 郁遏體表陽(yáng)氣，造成衛(wèi)陽(yáng)被郁遏。那寒性收引凝滯，導(dǎo)致營(yíng)陰，營(yíng)為 血中之精氣，營(yíng)陰郁滯，那就經(jīng)脈不通，不通則痛。所以第一個(gè)從病 機(jī)發(fā)展來(lái)說(shuō)，衛(wèi)陽(yáng)被遏、營(yíng)陰郁滯之后引起的疼痛這個(gè)方面，是外感 風(fēng)寒里常見的病機(jī)發(fā)展的一個(gè)可能性。第二個(gè)，外感風(fēng)寒以后，外邪 束表，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖，造成肺氣不能宣發(fā)，以至引起肺氣失于宣降， 導(dǎo)致以輕則咳嗽、重則氣喘為主要表現(xiàn)的這種風(fēng)寒引起肺失宣降證。 這是第二種可能的發(fā)展方向。第三個(gè)，由于外邪要入里，入里過程邪 正都能化熱，形成外寒內(nèi)熱證

3、，這又是一類，最常見的。 麻黃湯：（仲景）麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施。發(fā)熱惡寒 頭項(xiàng)痛，傷寒服此汗淋漓。〔麻黃（去節(jié)）三兩，桂枝二兩，杏仁七 十枚（去皮尖），甘草（炙）一兩。傷寒太陽(yáng)表證無(wú)汗，用此發(fā)之。 麻黃善發(fā)汗，恐其力猛，故以桂枝監(jiān)之， 甘草和之，不令大發(fā)也。按∶ 桂、麻二湯雖治太陽(yáng)證，而先正每云皆肺藥，以傷寒必自皮毛入，而 桂、麻又入肺經(jīng)也?！? 它出在《傷寒論》，學(xué)習(xí)麻黃湯典型性意義有兩個(gè)：一個(gè)方面， 歷來(lái)把這個(gè)方叫做“傷寒正局”。古人說(shuō)它“傷寒正局”?！皞?

4、 是外感風(fēng)寒，提到“傷寒”是指的風(fēng)寒中間重于寒， 側(cè)重于寒邪?！罢? 局”兩個(gè)字，相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的典型。那就說(shuō)外感風(fēng)寒最典型的， 傷寒最典型的基礎(chǔ)病機(jī)，最有代表性的。第二個(gè)，人們常把這個(gè)方當(dāng) 作第一張方來(lái)學(xué)。還有一個(gè)，它在我們 方劑的君、臣、佐、使基本 結(jié)構(gòu)體現(xiàn)上最標(biāo)準(zhǔn)。 四個(gè)藥，非常標(biāo)準(zhǔn)，是基礎(chǔ)方劑的一種典型結(jié)構(gòu)。 外感風(fēng)寒表實(shí)證， 張仲景稱之為太陽(yáng)傷寒。太陽(yáng)是表，傷寒以寒 為主，那就看這個(gè)病機(jī)分析圍繞著病機(jī)這種推理過程， 寒邪作用體表 以后，會(huì)發(fā)生哪一些情況。拿體表來(lái)講，人體還得有正

5、氣，正氣是以 營(yíng)衛(wèi)作為代表的。整個(gè)人體，說(shuō)它為氣血而已，為陰陽(yáng)而已，概括性 講正氣的話。體表的氣血，稱之為營(yíng)衛(wèi)。所以提到營(yíng)衛(wèi)，實(shí)際上是涉 及體表的。還沒有涉及整體氣血的變化。營(yíng)衛(wèi)是氣血的淺層。 “衛(wèi)之 后方言氣，營(yíng)之后方言血”嘛。那你看衛(wèi)陽(yáng)，在寒邪作用下，寒性收 引凝滯，使得衛(wèi)陽(yáng)被遏、被郁遏。那就是衛(wèi)氣溫煦體表能力減弱了， 就會(huì)惡寒。由于是寒邪，傷及陽(yáng)氣的程度重， 所以惡寒重。外來(lái)風(fēng)寒， 體表正氣相爭(zhēng)、 邪正相爭(zhēng)會(huì)有發(fā)熱， 發(fā)熱較輕。所以惡寒重，發(fā)熱輕， 是外感風(fēng)寒基本特征。

6、 寒性收引凝滯導(dǎo)致了這個(gè)衛(wèi)陽(yáng)之氣司開合， 它 溫分肉，肥腠理，司開合。司開合的作用障礙了， 因?yàn)楹允找郎? 它合而不開。不能通過它出汗來(lái)調(diào)節(jié)體溫，所以造成無(wú)汗，這個(gè)外感 風(fēng)寒表實(shí)的基本特點(diǎn)。邪正斗爭(zhēng)于表，出現(xiàn)浮脈這個(gè)共性，浮脈。那 這是衛(wèi)氣在受到寒邪作用下的一些表現(xiàn)， 它產(chǎn)生的是主證。 這里惡寒 發(fā)熱無(wú)汗，主證。 那營(yíng)？體表的營(yíng)衛(wèi)？營(yíng)陰在受到寒邪作用下，營(yíng)為 血中之精氣，營(yíng)行脈中，寒性收引凝滯使得它運(yùn)行不暢到不通，不通 則痛，造成頭身疼痛。所以風(fēng)寒寒越重，疼痛越厲害。所以《內(nèi)經(jīng)》

7、 說(shuō)“寒主痛”，頭身疼痛。由于營(yíng)陰郁滯，脈倒反易緊急，所以出現(xiàn) 緊脈。這樣合起來(lái)就是脈浮緊。肺氣不宣，是由于外邪束表，肺臟宣 發(fā)，陽(yáng)氣、陰津輸布到體表的道路被阻礙， 它由失宣導(dǎo)致失降而上逆， 造成咳喘。這是這個(gè)外感風(fēng)寒表實(shí)證典型的方劑——麻黃湯它的證， 麻黃湯證的具體表現(xiàn)和病機(jī)分析中間推理過程。 當(dāng)然這里有時(shí)候臨床 要注意了，就說(shuō)特別外感風(fēng)寒類的更突出。就說(shuō)肺氣上逆，往往引起 胃氣上逆。我們后面講到桂枝湯證。 也有肺胃不和以后，干嘔，對(duì)吧？ 胃氣上逆。麻黃湯證也應(yīng)該有?！秱摗氛f(shuō)，“太陽(yáng)傷寒，或

8、已發(fā) 熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒”。 太陽(yáng)病，這是傷寒的定義?！盎蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛， 嘔逆”。嘔逆，胃氣上逆。有時(shí)候?qū)W生說(shuō)為什么胃氣上逆，這是肺為 主??？胃和肺經(jīng)絡(luò)相連，手太陰肺經(jīng)，它出于肺。首先環(huán)循胃口下絡(luò) 大腸。對(duì)嗎？肺和大腸相表里，中間有個(gè)環(huán)循胃口，而且肺氣上逆， 經(jīng)常引起胃氣上逆。胃氣上逆，也可以引起肺氣上逆。這個(gè)現(xiàn)實(shí)生活 中間也很好理解。你看嘔吐的病人，胃氣上逆，吐完了，不吐了，還 在喘氣。肺氣還在上逆，肺氣上逆的病人，你

9、看那些老年性慢性支氣 管炎，咳喘很厲害，發(fā)作的時(shí)候?？取⒖?、咳，連續(xù)咳，什么時(shí)候結(jié) 束？往往以干嘔幾聲而告終。都會(huì)肺氣上逆，引起胃氣上逆。所以雖 然麻黃湯證的病機(jī)里沒寫到的， 桂枝湯里寫到的，但是作為太陽(yáng)傷寒， 往往可以兼有胃氣不和、 胃氣上逆的這一特點(diǎn)。 這就是整個(gè)的風(fēng)寒表 實(shí)證、麻黃湯證的一個(gè)病機(jī)分析。 功用治法：整個(gè)這個(gè)方，發(fā)散風(fēng)寒為主，發(fā)散風(fēng)寒、宣降肺氣。 這是兩大方面作用，宣肺平喘了?，F(xiàn)在講宣肺平喘。它宣降肺氣，也 能平喘，也能止咳。那從藥物來(lái)說(shuō)，我們說(shuō)這個(gè)方方義分析，它是

10、最 典型的一種基本結(jié)構(gòu)，帶有典型性。這幾個(gè)藥的作用，我想我們這里 簡(jiǎn)要地重復(fù)一下。麻黃兩個(gè)作用：發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘。這是風(fēng)寒常 用的作用，麻黃來(lái)說(shuō)。這個(gè)桂枝作為臣藥有兩個(gè)含義： 既能解肌發(fā)表。 解肌發(fā)表和開腠發(fā)表不同，我們前面講到了。開腠，強(qiáng)行打開毛孔； 解肌，松動(dòng)分肉，透邪外達(dá)。它解肌和開腠協(xié)同，桂枝和麻黃相須， 增強(qiáng)發(fā)汗解表力量。桂枝還能溫經(jīng)止痛。當(dāng)然作為基礎(chǔ)方，我們臨床 應(yīng)用當(dāng)中，加味當(dāng)中還要考慮到配伍技巧。 這是桂枝在方中兩個(gè)作用， 都符合成藥的道理。杏仁在這里降肺氣

11、為主。 杏仁實(shí)際上宣力量也有， 較小，歷來(lái)認(rèn)為降為主。這樣作為佐藥來(lái)說(shuō)，你說(shuō)它也能散，也 能 協(xié)助君臣藥的發(fā)散。它在這里作為佐助藥來(lái)說(shuō)，和麻黃相配，針對(duì)次 要兼證，解決次要兼證，這個(gè)藥物。因?yàn)橐恍唤?，宣降肺氣，可? 起到止咳平喘作用。用甘草作為使藥，它主要調(diào)和藥性，緩和麻桂的 峻烈之性，避免汗出太過。麻黃、桂枝、杏仁、甘草這四個(gè)藥構(gòu)成一 個(gè)發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘的一種基本方劑了。麻、桂相須，麻、杏的宣 降，這是個(gè)主要的。 隨證加減。都是指的圍繞著這種病機(jī)， 基本病機(jī)可能側(cè)重的方面 ,

12、 可能側(cè)重發(fā)展到、影響到的方面。既然是肺氣不宣，那就可能涉及到 病程過去有沒有基礎(chǔ)，肺氣不宣的程度，所以喘急痰多，表證較輕， 那這種情況，涉及到兩個(gè)附方：那表證較輕，不需要桂枝協(xié)助麻黃發(fā) 汗，增加化痰降逆、平喘止咳這類作用就即可，所以去桂枝加蘇子、 半夏，這個(gè)是好理解了。鼻塞流涕重是常見的肺氣不和，肺氣不利， 鼻為肺之外竅，鼻塞流涕加蒼耳、辛荑，宣通鼻竅。宣通鼻竅是指的 臨床可能在這種肺氣不宣情況下， 外有風(fēng)寒引起肺氣不宣情況下， 常 見的出現(xiàn)的兼證。 那夾濕的情況怎么辦？實(shí)際

13、上在仲景這個(gè)時(shí)代， 當(dāng) 然沒有在金元時(shí)代強(qiáng)調(diào)夾濕，但仲景已經(jīng)用，像麻黃加術(shù)湯這一類， 對(duì)吧？麻黃湯后面第一個(gè)附方， 麻黃加術(shù)湯。 那現(xiàn)在臨床用于小兒腎 炎是用得很多的，考慮到夾濕。所以從夾濕方面來(lái)看，表現(xiàn)出來(lái)，那 作為外感風(fēng)寒證這是主要病機(jī)，惡寒發(fā)熱主證，這個(gè)基礎(chǔ)上，肢節(jié)痠 痛了，這跟疼痛描述不同，就夾濕。夾濕，加蒼術(shù)、苡仁這類。當(dāng)然 蒼術(shù)和白術(shù)使用，麻黃加術(shù)湯，表證強(qiáng)調(diào)的不明顯，有表證，但是蒼 術(shù)發(fā)散力量強(qiáng)，對(duì)解表方面來(lái)說(shuō)，兼顧得更好，又可以燥濕，又可以 解表。那燥濕、利濕結(jié)合，蒼

14、術(shù)、苡仁結(jié)合，這種對(duì)于外感風(fēng)寒夾濕， 在疼痛方面反應(yīng)出痠痛的，這個(gè)常用。那外寒可能入里化熱。如果有 開始入里化熱的這種過程的話，反應(yīng)出來(lái)很多是心煩、口干，這個(gè)是 里熱最早發(fā)生。里熱最早發(fā)生有幾種情況：一個(gè)心煩，一個(gè)口渴，一 個(gè)口苦咽干，這類是經(jīng)常發(fā)生的。 那這類情況，哪怕你不是屬于病態(tài)， 比如夏天炎熱的時(shí)候，正常人也可能會(huì)出現(xiàn)。里熱最早出現(xiàn)，從這個(gè) 方面，逐漸程度加重，整個(gè)涉及到氣分，最后到血分。所以這里反映 出來(lái)的都是一種外邪可能入里化熱初期狀況， 這類的加減方式。 所以 加減要主

15、要強(qiáng)調(diào)這個(gè)基本證候情況下可能影響到的、 最多影響到的一 些方面，是這樣的意思。 辨證要點(diǎn)，它實(shí)際上就是主證加上佐證。 惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗， 脈浮緊，是作為外感風(fēng)寒表實(shí)證的基本證型。這個(gè)辨證要點(diǎn)，也就使 用的基本依據(jù)了。 在使用注意方面， 作為表虛證，陰血不足，因?yàn)椤秱? 寒論》里討論了很多，涉及到亡血的這種體質(zhì)，它不宜用；陽(yáng)虛也不 適合，因?yàn)槁楣鹣囗?，發(fā)汗力量較強(qiáng)，容易引起大汗亡陽(yáng)；而且用麻 黃湯應(yīng)該遵照張仲景《傷寒論》的要求，密切觀察、中病即止、不可 過量，這是一個(gè)用解表劑

16、的通則了， 這是對(duì)于使用注意方面和辨證要 點(diǎn)方面的。 附方，重點(diǎn)討論三張。以大青龍湯、華蓋散、三拗湯，為附方的 重點(diǎn)。 大青龍湯 大青龍湯桂麻黃 杏草石膏姜棗藏 太陽(yáng)無(wú)汗兼煩躁 風(fēng)寒 兩解此為良 源于《傷寒論》：太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗 出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服 之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。 組成：麻黃去節(jié)六兩， 桂枝二兩，甘草炙二兩，杏仁去皮、尖 四十個(gè) ，生姜切三兩，大棗擘二十枚 ，石

17、膏如雞子大，碎。 在臨床上這個(gè)常用方， 臨床應(yīng)用意義比較大的， 它是一種寒熱俱 重。它這個(gè)外感風(fēng)寒，里有郁熱。它惡寒發(fā)熱特點(diǎn)是寒熱都重，惡寒 重，發(fā)熱也重。本身風(fēng)寒是惡寒重，發(fā)熱輕，由于它有內(nèi)熱，所以在 表邪相爭(zhēng)所發(fā)的熱以及寒邪入里所化的熱， 形成的這種狀況， 造成了 寒熱俱重。所以在臨床上看， 這類證候、這個(gè)方的運(yùn)用，青壯年居多。 而且目前看用于像大葉性肺炎早期這種， 表里同病，寒熱俱重的這一 類，風(fēng)寒重兼內(nèi)有郁熱這一類。所以這個(gè)方里組成的情況，麻黃湯， 增加麻黃用量，就加

18、倍了，再加石膏。同時(shí)這個(gè)方里還有姜棗。對(duì)于 這個(gè)方里姜棗的理解， 要結(jié)合在桂枝湯討論里去理解， 它在表和營(yíng)衛(wèi)， 在內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào)和氣血。所以姜棗這種基本組合也是從仲景開始的， 突出體現(xiàn)在桂枝湯里，當(dāng)然一直到后世以后逐漸像汪昂《醫(yī)方集解》 把很多東西規(guī)范的同時(shí)，他有好多方里頭加姜棗，對(duì)內(nèi)調(diào)和脾胃、調(diào) 和氣血，對(duì)外可以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，這是大青龍湯。 三拗湯 三拗湯用麻杏草，宣肺平喘效不低。 源于《傷寒論》： 組成：麻黃（不去根節(jié)），杏仁（不去皮尖），甘草（不炙），

19、各等分（ 30 克） 三拗湯是個(gè)基礎(chǔ)方。宣肺解表，用于表證較輕，風(fēng)寒輕證，而以 肺氣不宣為主要表現(xiàn)的。 所以它反映出是一種肺系的癥狀為主了， 肺 系重象。鼻塞聲重，語(yǔ)聲不出，咳嗽胸悶，這個(gè)重象。它可以有風(fēng)寒 表證，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，但較輕，這前面我們討論過了。因此它去 掉桂枝，它沒有明顯的頭身疼痛，加上風(fēng)寒較輕，因此去掉桂枝了。 華蓋散 華蓋麻杏紫蘇子， 茯苓陳草桑白皮；風(fēng)寒束肺痰不爽，急宜煎服 莫遲疑。 源于《和劑局方》 組成：麻黃，紫蘇，杏仁，

20、橘紅，桑白皮，茯苓，甘草。 華蓋散是個(gè)常用方。它發(fā)散風(fēng)寒，因?yàn)槿サ艄鹬?，所以用于風(fēng)寒 表寒證較輕，其中反映在肺氣不宣兼有痰氣互結(jié)。 三拗湯里僅僅說(shuō)到 咳嗽有痰，引起一點(diǎn)胸悶，痰阻氣機(jī)。這里痰氣互結(jié)嚴(yán)重了， 為什么？ 因?yàn)檫@類病人平素就是痰濕之體，平素就有痰濕，加上外寒引動(dòng)，那 就痰多，外寒引動(dòng)引起肺氣不宣，那這個(gè)痰氣互結(jié)就較重了。本身有 痰就會(huì)平時(shí)阻滯氣機(jī)了， 所以內(nèi)外兩個(gè)因素結(jié)合， 就使得它在肺氣不 宣、痰氣互結(jié)上非常突出。表現(xiàn)出咳嗽上氣，上氣喘，咳喘，咳嗽可 以兼喘，呷有聲，痰氣

21、互結(jié)產(chǎn)生的，咳喘的時(shí)候產(chǎn)生一種，臨床上一 些哧啦哧啦那個(gè)聲音。 語(yǔ)聲不出，可以產(chǎn)生痰氣互結(jié)， 聲音發(fā)生重濁， 甚至于發(fā)音不利了?？人孕貝?，這個(gè)程度根據(jù)痰氣互結(jié)程度不同，可 以不同。所以這個(gè)方里的特點(diǎn)，它功用里很重要的特點(diǎn)，祛痰止咳。 祛痰它包括降氣，它這個(gè)宣降肺氣，這個(gè)方降氣突出。像蘇子，既能 溫化，化痰，又善于降肺氣， 降氣平喘；陳皮是理氣的， 和茯苓相配， 茯苓健脾滲濕，治療生痰之源，和陳皮結(jié)合，加上理氣化濕，這是治 療素有痰濕，治本的。桑（白）皮配合蘇子，它既擅長(zhǎng)于降氣止咳，

22、 降氣，降肺氣，同時(shí)它偏涼性潤(rùn)， 也可以防止溫燥藥物防止過于溫燥， 它是比較潤(rùn)，有一定潤(rùn)肺作用了。所以整個(gè)這個(gè)方，是以三拗湯為基 礎(chǔ)，治療感冒輕證兼痰氣互結(jié)；降氣化痰為其特點(diǎn)；所以針對(duì)痰氣互 結(jié)比較重的。這在臨床上這種證是比較多的， 特別是容易反復(fù)感冒的 病人，在發(fā)作時(shí)候，用華蓋散來(lái)控制。 一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰氣互結(jié)， 這個(gè)突出的，小孩也很多， 所以發(fā)作時(shí)候有時(shí)用華蓋散來(lái)治。那這類 治療很重要是在平時(shí)治療，控制了以后。我們臨床觀察很多小兒，吃 幾付華蓋散，效果挺好。但是氣候稍微一變化又來(lái)了，內(nèi)外相引，外 邪引動(dòng)內(nèi)里的痰濕了，那關(guān)鍵在于治本。癥狀控制以后，像苓桂術(shù)甘 湯，這個(gè)如果偏陽(yáng)虛這一類的基礎(chǔ)方，或者是像特別參苓白術(shù)散，兼 氣虛型脾運(yùn)，脾胃氣虛型俱多，參苓白術(shù)散，長(zhǎng)期配丸藥吃時(shí)間長(zhǎng)， 那才能治本。這是麻黃湯的常用的附方，所以基礎(chǔ)方都要選擇一些， 作為各個(gè)方面的代表性附方。