《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：清營(yíng)涼血之清營(yíng)湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：清營(yíng)涼血之清營(yíng)湯 清營(yíng)涼血方包括清營(yíng)分為主和涼血為主的兩類， 各有一個(gè)代表性 方劑。一方面邪熱傳營(yíng)，溫?zé)岵⌒坝蓺夥诌M(jìn)入營(yíng)分，這個(gè)時(shí)候以清營(yíng) 湯作為代表；熱入血分以后，血分往往是涉及到一個(gè)心主血，熱擾心 神比較突出，第二個(gè)，熱入血分，熱迫血妄行，出血是個(gè)重點(diǎn)，以犀 角地黃湯作為代表。 這個(gè)適用病證這兩類， 分別以一個(gè)方作為治法和 配伍結(jié)構(gòu)方面的一個(gè)代表。 清營(yíng)湯治熱傳營(yíng)， 身熱夜甚眠不寧，犀地銀翹玄連竹，丹麥清熱

2、更護(hù)陰。 或：清營(yíng)湯是鞠通方，熱入心包營(yíng)血傷，角地銀翹玄連竹，丹麥 清熱佐之良。 組成：犀角 [ 水牛角代 ] （ 30 克） 生地黃（ 15 克） 元參（ 9 克） 竹葉心（3 克） 麥冬（9 克） 丹參（6 克） 黃連（5 克） 銀 花（9 克） 連翹（ 6 克。 主治：熱入營(yíng)分證。身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語，目常喜開 或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細(xì)數(shù)，舌絳而干。 （本方常用于 乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、腸傷寒或其他熱性病證屬熱 人營(yíng)分者。）

3、 用法：上藥，水八杯，煮取三杯，日三服（現(xiàn)代用法：作湯劑， 水牛角鎊片先煎，后下余藥。） 清營(yíng)湯是一類方，出于《溫病條辨》。 從清營(yíng)湯的病機(jī)分析來講：要抓住邪熱初入營(yíng)分，這個(gè)初，初入 營(yíng)分，由氣分傳入營(yíng)分，按照溫病學(xué)派衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系、治法體系 的它的理論，那到氣分是清氣為主。我們前面說清熱生津，這是它的 基本治法，到營(yíng)分呢，入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣，所以既要清營(yíng)分的熱，又 要使這個(gè)病邪從初入營(yíng)分透出氣分而解， 這是它治法上一個(gè)很重要的 特點(diǎn)。初入營(yíng)分，在氣分有些熱邪、熱證

4、開始變化。初入營(yíng)分的基本 熱型，身熱夜甚。 身熱夜甚是由于發(fā)熱，到晚上加重是由于進(jìn)入晚上 人體衛(wèi)陽(yáng)之氣開始入里， 衛(wèi)氣日行于陽(yáng)二十五度， 夜行于陰二十五度， 所以衛(wèi)氣整個(gè)屬于陽(yáng)， 營(yíng)血整個(gè)屬于陰，初入營(yíng)分就開始進(jìn)入陰分了。 那到晚上呢？人體的衛(wèi)陽(yáng)之氣入里， 那這樣病邪已經(jīng)在陰分。 到晚上 兩陽(yáng)相爭(zhēng)，溫?zé)岵⌒昂腿梭w的衛(wèi)陽(yáng)這兩陽(yáng)相爭(zhēng)，發(fā)熱就明顯。那到白 天呢？衛(wèi)陽(yáng)之氣出表，邪正相爭(zhēng)，邪正脫離接觸，相對(duì)的發(fā)熱較低， 到晚上身熱夜甚?？诓豢适怯捎谠跉夥蛛A段，氣分大熱傷津，所以口 渴飲冷，到營(yíng)

5、分，營(yíng)分屬于陰分，營(yíng)分之熱熏蒸營(yíng)陰上潮，反而口干 而不渴，有的時(shí)候口干不喝水，這是初入營(yíng)分熱型這個(gè)特點(diǎn)。因?yàn)樽? 為陰分有熱，往往身熱夜甚是它很突出的特點(diǎn)。 那衛(wèi)氣怎么由表入里 呢？其很重要的一個(gè)標(biāo)志是眼睛睜開不睜開， 眼睛一閉呀，他都不是 單純一個(gè)時(shí)間， 到晚上，眼睛一閉，衛(wèi)氣入里，眼睛睜開，衛(wèi)氣出表。 所以正常情況下，人體白天都是活動(dòng)，醒的，那樣子呢，衛(wèi)氣出表， 可以防御外邪，維護(hù)體表體溫。當(dāng)你睡了，所以哪怕是白天睡覺他都 要蓋被子呢？因?yàn)檠劬σ婚]，衛(wèi)氣入陰分、入里了，作為一個(gè)維護(hù)體

6、 表體溫這個(gè)能力就下降了， 所以有些小孩子抱在懷里， 白天你看他要 睡，拍拍他，不要他睡，睡了以后感冒， 道理就是使他衛(wèi)陽(yáng)之氣在表， 不要入里了，所以它晚上入里，正好這個(gè)時(shí)候溫?zé)岵⌒耙策M(jìn)入了陰分， 這個(gè)時(shí)候兩陽(yáng)相爭(zhēng)它就劇烈了。而熱擾心神，是導(dǎo)致神煩少寐，時(shí)有 譫語，這是指的營(yíng)氣通于心，心主血屬營(yíng)，肺主氣屬衛(wèi)，這是熱邪擾 亂心神，營(yíng)分之熱擾亂心神可以導(dǎo)致神志癥狀的出現(xiàn)， 涉及到心神病 變。時(shí)有譫語，并不是神昏譫語，也就是說在心神病變還比較輕，譫 語時(shí)有發(fā)生，這是跟初入營(yíng)分的特點(diǎn)有關(guān)。初入營(yíng)

7、分，營(yíng)分是血分的 淺層，所以熱邪作用于血分淺層，也可以有早期的動(dòng)血現(xiàn)象，斑疹隱 隱，但是這和典型的發(fā)斑發(fā)疹不同了，熱入血分有發(fā)斑發(fā)疹。那從清 營(yíng)湯的主治里面經(jīng)常寫到， 口渴或不渴，前面我們說熱在營(yíng)分典型的 情況是口干不欲飲，不渴， 但如果說它的尾巴還在氣分，溫?zé)岵⌒俺? 入營(yíng)分，這個(gè)氣分還沒完全脫離，初入營(yíng)分，橫跨氣、營(yíng)兩個(gè)階段， 這個(gè)時(shí)候，根據(jù)氣分熱的程度，可以有一定的口渴，可以口渴。口渴 越多，氣分余熱越多， 有這個(gè)特點(diǎn)。至于營(yíng)分有熱傷陰， 舌質(zhì)絳而干， 脈來細(xì)數(shù)。至于這個(gè)

8、目常喜開或喜閉，這是由于溫?zé)岵⌒俺跞霠I(yíng)分， 營(yíng)分這個(gè)階段，初入營(yíng)分， 是種陰和陽(yáng)交界的地方，熱邪在這里阻滯 氣機(jī)，衛(wèi)陽(yáng)之氣出入不利， 陰陽(yáng)，在陽(yáng)分到陰分或者陰分出陽(yáng)分這個(gè) 過程受氣機(jī)阻滯，人的正常陽(yáng)氣出入不利，所以睜開，那就衛(wèi)陽(yáng)之氣 向外，該要進(jìn)去，該要閉的時(shí)候進(jìn)去，進(jìn)不去，溫?zé)岵⌒白铚?，出? 不利了。如果閉上，不睜開，那就是陽(yáng)氣在陰分，出來不利。 功用：這個(gè)方清營(yíng)解毒，透熱養(yǎng)陰。從方解來看，全方是以清營(yíng) 分熱毒為主，透熱轉(zhuǎn)氣結(jié)合。 用水牛角，過去用犀角，犀角清營(yíng)分熱， 清熱力量非常

9、大，水牛角一般要用量較大，這種方里一配，水牛角鎊 片先煎，一般一頓一兩二兩地用，如果犀角就要很少，小兒的話一厘 效果都很好，小兒用這個(gè)退熱非?？?，而且發(fā)熱用這個(gè)，防止抽搐、 驚厥這類效果都非常好，由于用量非常小。用水牛角的量要大，鎊片 先煎，時(shí)間長(zhǎng)一些，這是作為君藥的。因?yàn)樗瞄L(zhǎng)于清熱、解毒、涼 血，而且犀角這類藥它帶有芳香特點(diǎn)，能夠防止竅閉，本身有開竅作 用，今后說到開竅劑，它有開竅作用，它自身有一種清香，能夠防止 穢濁，熱邪往往兼夾穢濁了，防止穢濁蒙蔽，也就是說防止神昏，小 兒在

10、發(fā)高熱的狀況下很容易蒙蔽心竅， 或者很容易動(dòng)風(fēng)， 所以這類藥 用上去保護(hù)心神是很好的。生地、麥冬、玄參，這是一個(gè)增液湯，有 養(yǎng)陰清熱的作用，養(yǎng)陰清熱，其中玄參這些可以滋陰，清熱解毒。麥 冬、生地是常配的清熱養(yǎng)陰藥了。這一組考慮到溫?zé)岵⌒斑M(jìn)入營(yíng)分， 熱傷營(yíng)陰，所以它有清熱養(yǎng)陰的作用。增液湯是個(gè)基礎(chǔ)方。銀花、連 翹、竹葉都帶有透邪達(dá)外的特點(diǎn)，竹葉還能夠清心除煩。但這三味藥 包括后面黃連一般來講都是用于氣分的， 由于溫?zé)岵⌒俺跞霠I(yíng)分， 還 有未進(jìn)營(yíng)分，還有殘留氣分之邪，所以要透熱轉(zhuǎn)氣，這組藥體現(xiàn)

11、了葉 天士講的“入營(yíng)尤可透熱轉(zhuǎn)氣” 這個(gè)思想。黃連增強(qiáng)這個(gè)方解毒作用， 因?yàn)檫@時(shí)候的營(yíng)分熱已經(jīng)形成熱毒的特點(diǎn)， 比如說開始波及到早期的 血分了，后面尾巴在氣分，前面涉及到血分，斑疹隱隱。而且他可以 心煩，可以時(shí)有譫語， 時(shí)有譫語，有一定的神昏， 涉及到熱毒的形成， 所以用黃連有增強(qiáng)解毒清心這個(gè)作用。 這個(gè)方里配伍當(dāng)中那個(gè)丹參是 比較特殊一點(diǎn)， 丹參的養(yǎng)血可以使得在生地、 麥冬養(yǎng)陰的前提下陰血 兼顧了，增加這種補(bǔ)益陰血作用。丹參能有活血作用，一味丹參功同 四物，既能養(yǎng)血又能活血， 全方

12、比較寒涼，用一點(diǎn)活血的丹參使整個(gè) 方劑涼而不瘀， 涼血不至于產(chǎn)生瘀滯， 特別有這種斑疹隱隱情況下反 映出熱引起了動(dòng)血的早期， 來謹(jǐn)防有這種動(dòng)血之后留瘀， 丹參有這樣 的意義。一個(gè)幫助補(bǔ)益陰血的不足，一個(gè)考慮到使全方?jīng)龆火觯@ 是這個(gè)方的方義分析。 從這個(gè)方義分析歸納有兩個(gè)特點(diǎn)， 一個(gè)特點(diǎn)體 現(xiàn)了透熱轉(zhuǎn)氣，既清營(yíng)分熱毒，又要注意透熱轉(zhuǎn)氣并用；一個(gè)特點(diǎn)用 丹參使全方?jīng)龆火?，這是配伍上的兩個(gè)特點(diǎn)。 在運(yùn)用當(dāng)中， 這個(gè)證是比較動(dòng)態(tài)的， 治療溫?zé)岵⌒暗暮芏喾蕉家? 注意它的一個(gè)動(dòng)態(tài)性

13、， 它是溫?zé)岵⌒俺跞霠I(yíng)分， 所以辨證要點(diǎn)就是身 熱夜甚，神煩少寐，斑疹隱隱，加上佐證。臨床運(yùn)用當(dāng)中，如果說營(yíng) 陰受傷較重，舌干，用黃連不適合，苦燥，可以不用。如果不是僅僅 時(shí)有譫語，而是進(jìn)入神昏， 熱陷心包，要結(jié)合開竅，這是經(jīng)常配用的。 開竅，安宮牛黃丸這一類。如果熱盛動(dòng)風(fēng)，營(yíng)分有熱又結(jié)合動(dòng)風(fēng)，可 以結(jié)合紫雪，用紫雪丹，或者方中直接配羚羊角、鉤藤這一類清熱， 涼肝熄風(fēng)。如果氣分熱還盛，整個(gè)方里不是透熱轉(zhuǎn)氣嗎，考慮到初入 營(yíng)分，氣分熱還明顯，氣分熱盛的話，臨床表現(xiàn)上口干，要喝水，口 渴

14、明顯了，而且發(fā)熱，白天發(fā)熱也較高，氣分熱盛，銀花、連翹、黃 連、竹葉可以重用。熱很高，甚至于還有汗出，那就說氣分熱多，初 入營(yíng)分的那個(gè)熱很少，那這個(gè)時(shí)候石膏、知母這一類增加，清熱解毒 的這些藥物也可以增加。 這是以氣分熱毒為主了， 這是一個(gè)描述一種 動(dòng)態(tài)，本來它這個(gè)方是治療初入營(yíng)分，氣分留得不多，是個(gè)尾巴，那 如果氣分為主了，營(yíng)分雖然開始有了，比如斑疹隱隱，時(shí)有譫語，舌 開始紅絳，苔少了這類，但是氣分熱為主，營(yíng)分有一些了，那這清氣 分為主，兼顧營(yíng)分。營(yíng)分為主，那就氣分少一點(diǎn)，以清營(yíng)解毒為主， 所以這是個(gè)常用的隨證加減的方，根據(jù)它這個(gè)動(dòng)態(tài)來靈活運(yùn)用。 原書里提到“苔白滑者，不可與也”，是指的如果挾濕，不宜使 用，因?yàn)檫@個(gè)方里邊用了比較滋膩的增液湯，生地、麥冬、玄參這一 類，如果是苔白滑反映出， 那這個(gè)是有濕溫病的特點(diǎn)，一般這個(gè)不適 合使用。清營(yíng)湯用于溫?zé)岵?，溫病學(xué)派有溫?zé)?、濕熱兩大類?