《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：調(diào)和肝脾之痛瀉要方

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：調(diào)和肝脾之痛瀉要方 痛瀉要方陳皮芍，防風(fēng)白術(shù)煎丸酌。補(bǔ)土瀉木理肝脾，若作食傷 醫(yī)便錯。 組成：白術(shù)（土炒）三兩，白芍（酒炒）四兩，陳皮（炒）半兩， 防風(fēng)一兩，或煎或丸，久瀉加升麻。陳皮理氣補(bǔ)脾， 防、芍瀉木益土。 吳鶴皋曰∶傷食腹痛， 得瀉便減，今瀉而痛不減，故責(zé)之土敗木賊也。 主治：脾虛肝旺之痛瀉。腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后 痛緩（或瀉后仍腹痛），舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，左弦而右緩者。 痛瀉要方出自《丹溪

2、心法》。 這個方的主治證候的病機(jī)，是屬于 肝旺脾虛。逍遙散是肝郁脾虛。 它是一種肝旺脾虛也造成一種惡性循 環(huán)。從根本講還是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾 虛可以不養(yǎng)肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虛。 脾虛不能化生氣血津液。血不養(yǎng)肝，肝的陰陽失衡，肝就更旺。所以 肝旺脾虛往往造成一個連帶的一種惡性循環(huán)。肝旺乘脾反應(yīng)在腹痛。 脾虛不運(yùn)化水濕造成泄瀉。所以土虛木乘，這種痛和瀉，痛則治肝， 瀉則治脾。那肝脾同病產(chǎn)生腹痛、泄瀉。瀉必腹痛。瀉后有一段時間 痛可緩減，

3、就可以減輕。所以主要特征是痛瀉，它的病機(jī)是肝旺脾虛 了。這是肝脾不和的第二個類型。調(diào)肝脾這一節(jié)三個類型，四逆散是 肝脾氣機(jī)郁滯，那是偏實證。 逍遙散是肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛血虛；應(yīng)該說疏肝、健脾、養(yǎng)血全 方，雖然是調(diào)的，調(diào)補(bǔ)，有這種調(diào)補(bǔ)作用。 所以過去秦伯未說逍遙散， 大家認(rèn)為它是疏肝那個作用，疏肝是逍遙散基本作用，認(rèn)為是錯的。 逍遙散很重要對肝來講，還是個調(diào)肝。因為疏肝、健脾、養(yǎng)血是逍遙 散基本的功用。針對的肝郁、脾虛、血虛，而作為肝來講呢，體陰用 陽，所以它的疏泄、藏血兩方面

4、對于逍遙散來講，既有肝氣不舒，又 有肝血不足，又有血虛。所以它這個調(diào)肝，不是光疏肝。這個作為痛 瀉要方是肝旺脾虛。肝旺脾虛，就是說這個也是肝脾不和，也是一種 虛實夾雜的。肝木之旺，腹痛體現(xiàn)實的方面。脾虛不運(yùn)，才是泄瀉。 那這是體現(xiàn)了虛的方面。那必須補(bǔ)脾柔肝，補(bǔ)脾增加脾運(yùn)化功能；柔 肝是使肝不旺，這樣祛濕止瀉。 痛瀉要方，這個方是Ⅱ類方。 白術(shù)是君藥，用來健脾祛濕。芍 藥看作臣藥，所以白術(shù)、芍藥這個結(jié)構(gòu)，也是一種調(diào)整肝脾功能。健 脾燥濕基礎(chǔ)上，柔肝調(diào)和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。

5、陳皮 可以理氣化濕。這個方里邊，特殊一點的就是防風(fēng)。防風(fēng)的運(yùn)用可以 把它看作它佐藥為主的，那防風(fēng)運(yùn)用以散外風(fēng)為主。而在宋以前，用 防風(fēng)，治療內(nèi)證治得很多。防風(fēng)在張仲景時代用， 《金匱要略》里用 了五個地方。五個地方，像桂枝芍藥知母湯里邊用，它是用于閉證。 閉證也并不等于表證，就是說風(fēng)邪侵犯到骨節(jié)、經(jīng)絡(luò)這些方面。而在 其他像薯蕷丸里邊、 鱉甲煎丸里邊，張仲景用防風(fēng)，都是治內(nèi)證為主。 從唐宋開始，羌、防用于外風(fēng)。所以它也就到解表藥當(dāng)中去了。防風(fēng) 實際上外證、內(nèi)證都能治。說它散肝疏

6、脾，它疏風(fēng)的概念，風(fēng)藥疏風(fēng) 概念，不但有散表，還能夠有疏肝作用。風(fēng)氣通于肝，從這個意義上 來講。風(fēng)氣通于肝，有疏肝作用。肝氣條達(dá)了，幫助脾胃運(yùn)化。它又 能除濕。既能散表濕，又能燥內(nèi)濕。防風(fēng)說散肝疏脾，疏脾就指的恢 復(fù)脾胃功能。脾惡濕，最怕濕，疏脾，脾氣升展了，運(yùn)化水濕功能能 夠恢復(fù)。所以說防風(fēng)是散肝疏脾。在這個方里邊，這散肝主要還是疏 肝。這樣經(jīng)常我們用芥穗這些也就是疏肝作用，疏脾是個燥濕，是燥 濕，風(fēng)藥勝濕。所以在這里呢，這一味藥，既能夠增加白術(shù)的燥濕作 用，又能夠和芍藥相配， 疏

7、肝、調(diào)肝。這是防風(fēng)在痛瀉要方中的使用， 是一種比較特殊一點的用法。 當(dāng)然瀉黃散這些里邊這種祛濕和這個是 類似的。所以在方義分析當(dāng)中特別注意這個防風(fēng)的使用特點。 在運(yùn)用當(dāng)中，辨證要點是痛和瀉。 腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹 痛，瀉后痛緩，有的說痛減了。 但在脈象左弦、 右緩，指的左肝右脾， 肝脾不和的意思、肝旺脾虛的意思。在隨證加減，這個方里加炒升麻 是人們常加的。升脾的清陽以助止瀉。如果脾濕郁而化熱，那當(dāng)然可 以加黃連燥濕，因為泄瀉。木香有理氣止痛作用，行氣止痛。 痛瀉要方從藥

8、物組成和它的主治證候特點來看， 痛瀉在臨床運(yùn)用 上反映出痛這個特征， 很明顯。因為泄瀉，有很多種類型。 肝旺脾虛， 疼痛是引用這個方當(dāng)中歷來都是治痛瀉，腹痛，泄瀉。瀉必腹痛。說 明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土引起腹痛是主癥之一。泄瀉它 主要是濕盛，濕盛則泄，脾不運(yùn)濕。所以這里面用白術(shù)、 陳皮這一類， 白術(shù)健脾，用來燥濕，陳皮可以化濕。用芍藥柔肝，緩急止痛。所以 肝旺針對用芍藥柔肝這一點， 也是它的特點， 柔肝，緩急止痛，痛瀉。 就防風(fēng)這個藥來講，它這個散肝帶有疏肝的意思， 疏脾有祛濕的意思。 防風(fēng)本身帶芳香，有化濕作用，同時風(fēng)藥勝濕，風(fēng)藥可以除濕，其道 理和那個瀉黃散里用這個是類似的， 是這個方里配伍的一個特點。 但 升麻是常用來升陽止瀉， 但這個防風(fēng)也有升陽作用。 區(qū)別：能夠疏肝， 能夠除濕。這個作用機(jī)理和升麻不同，所以升麻相當(dāng)于止瀉，往往跟 葛根相配，相組合，這類較多。