《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陰之六味地黃丸

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)陰之六味地黃丸 六味地黃益腎肝， 茱薯丹澤地苓專，更滋陰氣五味先，肺腎兩調(diào) 金水生，麥冬加入長(zhǎng)壽丸。 組成：熟地黃 24 克，山萸肉 12 克，山藥 12 克，澤瀉 9 克，茯 苓 9 克，牡丹皮 9 克。 功用：滋陰補(bǔ)腎。 主治：用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺 精，五心煩熱，咽干顴紅。 六味地黃丸出自 《小兒藥證直訣》 ，是Ⅰ類方，應(yīng)該看作基礎(chǔ)方， 是滋補(bǔ)肝腎陰虛的一個(gè)基礎(chǔ)

2、方。從它的主治來講，由兩部分構(gòu)成：一 部分是腎精不足的基本表現(xiàn)。由于它腎精內(nèi)含元陰、元陽。它陰的成 分不足以后，叫它陰虛而不叫精虧，是由于它有虛熱內(nèi)擾，由于它突 出反映在一種腎精不足， 又反映在一種陰不制陽產(chǎn)生虛熱， 虛熱內(nèi)擾 證。一般腎精不足，譬如腰膝酸軟，頭部眩暈、耳鳴耳聾，腳跟疼， 牙齒松動(dòng)。像這不僅僅是陰虛有，精虧一樣有。小兒囟門遲閉，這反 映出一種五遲證。 腎精不足，加上虛熱內(nèi)擾，就是典型的肝腎陰虛證， 它手足心熱，五心煩熱，口燥咽干，骨蒸潮熱。這里講骨蒸潮熱，程 度不重的

3、。骨蒸潮熱，如果熱很高，比較高了，現(xiàn)代臨床上譬如有時(shí) 候這種虛熱，三十八度五以上，有出現(xiàn)這個(gè)，往往要考慮火旺，火為 熱之極。特別是伴隨有明顯的盜汗，規(guī)律性的持續(xù)盜汗，這是有這個(gè) 火旺了。一般盜汗較輕，骨蒸潮熱熱度不高的， 這個(gè)都屬于虛熱內(nèi)擾， 虛熱擾亂精室，可以遺精、滑精。腎精不足可以腎虛牙痛。一般虛熱 可以，當(dāng)然虛火上炎那個(gè)牙痛，伴隨著可以牙齦潰爛，甚至灼傷肺絡(luò) 出血這個(gè)都可能。陰虛的消渴，涉及到腎陰不足，在此基礎(chǔ)上，也涉 及到中焦的陰傷。這個(gè)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，是腎陰虛，以及陰虛火旺

4、 共有的，普遍有的。所以六味地黃丸是個(gè)基礎(chǔ)方，針對(duì)的基礎(chǔ)病機(jī)， 這個(gè)基礎(chǔ)病機(jī)可以兩部分組成來體會(huì)。 一部分是一種腎的，腎精不足， 基礎(chǔ)物質(zhì)不足，加上虛熱內(nèi)擾證，陰不制陽的虛熱內(nèi)擾證，基本就腎 陰不足證。如果虛火突出，或者虛熱較旺，有上炎之勢(shì)，那就叫陰虛 火旺證。六味地黃丸的主治證候的分析，它由兩個(gè)部分構(gòu)成，一個(gè)部 分是一種肝腎陰虛的基礎(chǔ)的見癥， 也就是腎精不足， 再加上陰不制陽 的虛熱內(nèi)擾這兩部分構(gòu)成。這個(gè)方是個(gè)基礎(chǔ)方。 它從配伍來看，有兩隊(duì)藥。第一組，以補(bǔ)為主的藥，君藥熟地，

5、 熟地能夠滋補(bǔ)腎陰， 又能養(yǎng)肝血，體現(xiàn)肝腎同治，也針對(duì)了肝腎同源， 稱它能填精補(bǔ)髓，不僅是滋腎陰補(bǔ)肝血，能夠填腎精，這是熟地作為 君藥。君藥在方中用量一般最大。 臣藥，山茱萸和山藥，這個(gè)山茱萸、 山藥分別用來補(bǔ)肝補(bǔ)脾。這個(gè)方說起來它三補(bǔ)，腎、肝、脾兼顧，實(shí) 際上它腎、肝、脾，不能說它同時(shí)補(bǔ)腎、肝、脾，它是圍繞著肝腎陰 虛，圍繞肝腎陰虛，通過補(bǔ)脾，通過補(bǔ)肝，來加強(qiáng)補(bǔ)腎作用，應(yīng)該是 這樣理解。這兩個(gè)說法思路不同的，所以過去都說三個(gè)同補(bǔ)，那似乎 就是這個(gè)方里面也能補(bǔ)脾，也能補(bǔ)肝，應(yīng)該說它不是

6、這個(gè)同補(bǔ)，通過 補(bǔ)脾補(bǔ)肝來間接地增強(qiáng)補(bǔ)腎作用，圍繞還是腎陰虛，圍繞腎陰虛、腎 精不足。山茱萸這個(gè)藥酸溫的，它可以補(bǔ)腎精，補(bǔ)肝血，它的補(bǔ)腎精 特點(diǎn)，它酸收，有個(gè)收澀腎精的作用，又能補(bǔ)肝血。山藥這個(gè)藥能夠 補(bǔ)脾，能夠固腎。山茱萸補(bǔ)肝是針對(duì)肝腎同源，精血同源。山藥補(bǔ)脾 是考慮到脾為后天之本，脾氣充足了，五臟六腑之精下歸于腎，能夠 增加滋養(yǎng)補(bǔ)益腎精的作用。所以這三味藥，山茱萸、山藥是臣藥，熟 地君藥，君臣藥結(jié)合，體現(xiàn)了腎肝脾三陰并補(bǔ)，其目的是補(bǔ)腎，所以 說它補(bǔ)腎為主。那這個(gè)三補(bǔ)之外，這個(gè)方又

7、配伍三瀉。三瀉是屬于佐 藥，其目的考慮到正虛之后相應(yīng)會(huì)產(chǎn)生病理產(chǎn)物，有虛中兼實(shí)，因虛 致瘀產(chǎn)生病理產(chǎn)物的一個(gè)消除問題， 第二個(gè)是為了對(duì)于補(bǔ)益藥物用的 時(shí)間可以長(zhǎng)久一些，適合緩治，緩圖，所以能夠使得補(bǔ)而不滯，滋而 不膩，是這個(gè)意義。這是總的來說三瀉作用，既有協(xié)同作用，又有佐 制作用。具體來講，澤瀉這個(gè)藥和熟地相配的話，體現(xiàn)出它能夠泄腎 濁，以前說到腎陰不足可以產(chǎn)生腎濁，這是它的協(xié)同的一方面。同時(shí) 有澤瀉的淡滲，使得減少熟地的一種滋膩，有這個(gè)作用。丹皮來講， 它有涼血作用，有清熱

8、作用，特別治療血熱、虛熱常用，所以針對(duì)這 個(gè)虛熱內(nèi)擾，它可以有清腎虛所產(chǎn)生的虛熱作用。第二個(gè)，它和山茱 萸相配，山茱萸酸溫，入肝腎經(jīng)，丹皮入肝經(jīng)，能涼血，能夠制約山 茱萸的溫性。所以它也存在一個(gè)相互既協(xié)同又制約這個(gè)關(guān)系。 用茯苓， 它是個(gè)淡滲利水的藥，它和山藥相配，使山藥的補(bǔ)脾能夠結(jié)合健運(yùn)， 單補(bǔ)脾，不健運(yùn)，服用時(shí)間長(zhǎng)，可以使得脾胃氣機(jī)壅滯，用茯苓的健 運(yùn)和山藥的補(bǔ)脾合作，體現(xiàn)出健運(yùn)、補(bǔ)益相結(jié)合，而且茯苓的淡滲利 水也可以使得山藥補(bǔ)而不滯。這是茯苓的含義。佐藥的三味 和君臣 藥相配體

9、現(xiàn)了三補(bǔ)三瀉兼顧， 揚(yáng)長(zhǎng)避短，所以這個(gè)方從配伍的特點(diǎn)來 講，就涉及到兩個(gè)方面了，一個(gè)，這個(gè)方是腎、肝、脾三陰并補(bǔ)的， 而是圍繞著腎陰為核心， 補(bǔ)腎為主。從結(jié)構(gòu)上來說，三補(bǔ)三瀉同用的， 以補(bǔ)為主。一般的用量特點(diǎn)，那就是說，三補(bǔ)為主，比如說，原方用 熟地作為君藥，它可以用八兩，作為臣藥兩味藥，補(bǔ)肝、脾，都是四 兩，那作為佐藥來講，那就是三兩，就是說從用量體現(xiàn)一個(gè)主次，所 以它是以補(bǔ)為主。 臨床運(yùn)用的時(shí)候，辨證要點(diǎn)，腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦＃@個(gè)代表了 基本的腎虛。然后陰不足， 不能制陽，咽干口

10、燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)， 這個(gè)像一種標(biāo)準(zhǔn)公式一樣， 這個(gè)是在很多形容肝腎陰虛當(dāng)中都有的一 種舌脈表現(xiàn)，所以它是一個(gè)補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)方。 在臨床靈活運(yùn)用方面， 有兩個(gè)情況加減是尤其要注意的。 一個(gè)就 是說，六味地黃丸清虛熱力量較小，對(duì)于虛熱內(nèi)擾，虛熱比較輕證比 較適合，也適合久服。如果說陰虛火旺的， 那就要用這種擅長(zhǎng)于滋陰、 清熱、退虛火的一些藥結(jié)合，特別是后面要說到的知柏地黃丸，所以 再加知母、黃柏，像玄參這一類方面。另一個(gè)，六味地黃丸畢竟是補(bǔ) 腎陰的，其中三補(bǔ)，像熟地、山藥這些比

11、較滋膩，容易使氣機(jī)壅滯， 所以脾胃虛弱，或者脾胃氣滯，像這一類的容易阻滯氣機(jī)，里面要結(jié) 合一些運(yùn)脾，特別是化濕行氣的藥，運(yùn)脾化濕行氣的藥。這是在臨床 上經(jīng)常用的一些針對(duì)具體的病用的一些加減方法。 六味地黃丸常用于 陰虛，以腎陰虛為主的下焦證，消渴，那要增加一種補(bǔ)陰成分，同時(shí) 有的涉及到一種氣虛氣陰兩傷， 可以加補(bǔ)氣藥， 特別這個(gè)方加一點(diǎn)活 血藥久服效果更好。陰虛以后容易陽亢，陰虛陽亢可以引起頭暈頭痛， 肝陽偏亢引起風(fēng)陽上擾，氣血逆亂，頭暈頭痛，所以這也是經(jīng)常加的 一些，結(jié)合一些潛陽平

12、肝， 針對(duì)一些風(fēng)這類藥物， 鉤藤、天麻、菊花、 首烏這類常用。當(dāng)然現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)對(duì)象動(dòng)脈硬化、痙攣這一類，它也可以 出現(xiàn)頭暈，頭痛，可以結(jié)合一些丹參、葛根，丹參可以養(yǎng)血活血，葛 根升清陽。但這里，葛根還是比較潤(rùn)，又有清熱作用，而且現(xiàn)代在使 用當(dāng)中也是一種現(xiàn)代研究的一種辨病， 發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥在心血管方面一些 作用。因?yàn)檫@個(gè)方作為基礎(chǔ)方有填精補(bǔ)髓的作用，特別像熟地，滋補(bǔ) 腎精，所以對(duì)于一些特別老年人，老年癡呆這一類，它是涉及到一個(gè) 腎精不足，不能生髓、養(yǎng)絡(luò)、充腦，所以要增加填精補(bǔ)髓藥。填精補(bǔ)

13、 髓藥，像龜板、 鹿膠這一類它都是動(dòng)物的血肉有情之品，所以有比較 強(qiáng)的填精補(bǔ)髓作用，可以結(jié)合的。在這類，特別老年癡呆這類還涉及 到一個(gè)一腎精不足，肯定有濕濁、腎濁占居其位，所以不是光補(bǔ)，還 要開竅，開竅化痰，化濕濁這類藥物，活血通絡(luò)結(jié)合。這是一個(gè)作為 用藥思路上，以六味地黃丸為基礎(chǔ)的可以這樣加味。虛火擾動(dòng)精室， 既要清降虛火，滋陰降火，又要有一些芡實(shí)、金櫻子、牡蠣這類的收 澀，又要與收澀相結(jié)合，這也是常用六味地黃丸治療的一些病種。 要抓住一個(gè)本質(zhì)， 它是用于腎精不足、 腎陰不足的方，腎精不足、 腎陰不足用這個(gè)方作基礎(chǔ)方應(yīng)該說還是有一定的虛熱的這種類型。