《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)血之歸脾湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：補(bǔ)血之歸脾湯 歸脾湯中參術(shù)芪， 歸草茯神遠(yuǎn)志齊。酸棗木香龍眼肉，煎加姜棗 益心脾。 組成：白術(shù)（ 3 克） 當(dāng)歸（ 3 克） 白茯苓（ 3 克） 黃芪炒 （3 克） 遠(yuǎn)志（ 3 克） 龍眼肉（ 3 克） 酸棗仁炒（ 3 克） 人參 （ 6 克） 木香（ 1.5 克） 炙甘草（ 1 克）。功用：益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。 主治： 1．心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，體倦食少， 面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

2、 2．脾不統(tǒng)血證。便血，皮下紫癜，婦女崩漏，月經(jīng)超前，量多 色淡，或淋漓不止，舌淡，脈細(xì)弱。 本方常用于胃及十二指腸潰瘍出血、 功能性子宮出血、 再生障礙 性貧血、血小板減少性紫癜、神經(jīng)衰弱、心臟病等屬心脾氣血兩虛及 脾不統(tǒng)血者。 這個(gè)方出自《正體類要》，所主治的證候是心脾兩虛，具體來講 是脾氣虛和心血虛。 脾氣虛這是為主的， 心血虛主要反映在不能涵養(yǎng) 心神，所以心脾兩虛它體現(xiàn)治法里邊是心脾兼顧，補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng) 血兼顧，這是主治的第一條。 因此在臨床表現(xiàn)里邊

3、它會(huì)有一組基本的 脾氣不足的表現(xiàn)，比如食少，四肢無力，體倦乏力，飲食減少，面色 萎黃或萎白，舌質(zhì)淡，這個(gè)反映出氣虛的特點(diǎn)。作為心血不足，有這 種心血不能涵養(yǎng)心神，不能涵養(yǎng)心體。不能涵養(yǎng)心神，則可以失眠， 健忘，這個(gè)方是治療虛性失眠常用的方；作為不能涵養(yǎng)心體，則可以 心悸怔忡，這是心脾兩部分最基本的表現(xiàn)。 結(jié)合起來反映了一種氣血 兩虛，心脾兩虛。至于出血證來講，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣 虛為主的這類不攝血都可以使用。 但在臨床上以下部出血為主， 所以 便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過多，這

4、類作為脾氣虛、脾不統(tǒng)血這個(gè)類型 的，可以使用。所以往往出血，血質(zhì)比較清稀，血色比較暗淡，反復(fù) 發(fā)作，雖然來勢(shì)不猛，慢性病中間拖時(shí)間可以挺長，而且這個(gè)方也能 用于這種皮下出血紫癜，這類也可以使用。所以在內(nèi)科、婦科方面這 個(gè)血證也是經(jīng)常使用的，它的機(jī)理就是通過益氣為主，益氣來固攝， 益氣攝血，脾不統(tǒng)血，這是歸脾湯證兩個(gè)主治。這兩個(gè)主治實(shí)際上核 心氣虛還是個(gè)比較突出的， 整個(gè)方補(bǔ)氣力量較大， 相對(duì)養(yǎng)血力量是第 二位的，它是通過益氣來達(dá)到生血的，那氣虛以后不固攝才出血，氣 虛生血不足才血不養(yǎng)

5、心，關(guān)系是這樣的。所以總體是脾胃氣虛，脾氣 虛，脾失健運(yùn)，不能化生血液，心血不足，就造成心神失養(yǎng)、心體失 養(yǎng)。脾胃氣虛以后，脾不統(tǒng)血造成這類出血。 這個(gè)方用藥它是益氣補(bǔ)血兼顧，應(yīng)該說益氣為主。健脾養(yǎng)心，心 脾同治，是健脾比較突出的，所以后來用這個(gè)方改造，比如用于脾不 統(tǒng)血這一類，可以把這類養(yǎng)心安神的就不用， 然后增加一些止血的藥 物，也體現(xiàn)出這靈活運(yùn)用當(dāng)中這個(gè)方自身還是以補(bǔ)氣為主的。 這張方 仍然是用 那個(gè)四君子湯為基礎(chǔ)，用來補(bǔ)氣加黃芪。加黃芪，人參、 黃芪同用，補(bǔ)脾肺之氣，

6、增加補(bǔ)氣生血的力量，也是四君子湯加黃芪 是以往配方當(dāng)中， 補(bǔ)脾肺之氣一個(gè)常用的組合。 這里茯苓可以改為茯 神。在臣藥方面可以看作兩組，龍眼肉、當(dāng)歸是補(bǔ)血為主，龍眼肉也 能養(yǎng)心；酸棗仁和遠(yuǎn)志都有酸收，有安神定志的作用，酸棗仁也能養(yǎng) 血，養(yǎng)肝血，和遠(yuǎn)志合用是常用的安神定志，這個(gè)組合。所以臣藥方 面，體現(xiàn)了養(yǎng)血安神為主的。木香這味藥，有些方論里談，認(rèn)為木香 可以去掉，認(rèn)為木香行氣力量較強(qiáng)，一般這個(gè)方里少用，用要用；有 些認(rèn)為配木香尤妙，尤其好，是由于全方，像這類方發(fā)揮作用，應(yīng)該 說療程比較

7、長，作用慢性疾病，所以用人參、黃芪、白術(shù)這類，當(dāng)歸 是用時(shí)間長，可以有溫燥的特點(diǎn)，或者壅滯的特點(diǎn)。所以這個(gè)方里用 點(diǎn)少量木香來疏通氣機(jī)， 并不是要它來行氣止痛。 疏通氣機(jī)主要是全 方可以補(bǔ)而不滯， 帶有通補(bǔ)的特點(diǎn)。 生姜、大棗調(diào)和氣血、 調(diào)和脾胃。 甘草調(diào)和藥性，又能幫助人參、黃芪、白術(shù)益氣補(bǔ)脾。所以這個(gè)方體 現(xiàn)一種時(shí)方，照顧的面很寬，各個(gè)方面都照顧到了， 成為一個(gè)常用方。 臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。 在配伍方面，體現(xiàn)了一個(gè)心脾同治，重點(diǎn)補(bǔ)脾。氣血兼顧，重點(diǎn) 補(bǔ)氣。心脾同

8、治，治脾為主；氣血并補(bǔ)是補(bǔ)氣為主。這配伍特點(diǎn)第三 個(gè)，補(bǔ)氣養(yǎng)血方中佐以木香，使全方補(bǔ)而不滯，這是這個(gè)方配伍當(dāng)中 應(yīng)該注意的幾個(gè)方面。 在運(yùn)用方面，它心悸失眠，體倦食少，用這兩個(gè)來反映心脾兩虛， 心脾同病，氣血不足；便血、崩漏是反映的出血， 氣虛不攝血的出血； 舌淡，脈細(xì)弱是反映出一般的氣血不足的佐證。 臨床運(yùn)用，這里提供了一些關(guān)于血證的一個(gè)常用的配伍藥物。 因 為崩漏偏寒的，氣虛基礎(chǔ)上陽氣不足偏寒證， 那就要增加溫澀的力量， 所以炮姜炭、艾葉炭，都偏溫，有溫澀，增加這種溫澀止血的作用

9、。 偏熱的，要用寒涼涼澀的方法，加生地炭、棕櫚炭以及阿膠珠，既能 養(yǎng)血，又能止血的，用阿膠。阿膠這個(gè)炒珠，它可以少滋膩。至于像 血小板減少這種紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既 能夠涼血，或者收澀止血，又不留瘀。民間的，或者想辦法，大棗、 花生衣也是常用來止血的。 至于再障很多都涉及到腎， 要用除了阿膠 可以滋腎，同時(shí)能止血，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂這類都涉及到，往往用來溫 腎，增加溫腎補(bǔ)精的作用。 這里談到出血， 當(dāng)然歸脾湯僅僅是中醫(yī)常用治療失血， 治療心脾

10、 兩虛，治療血虛證的一個(gè)方，只能說是治療血虛證一個(gè)方面。所以從 血液的生化來講， 應(yīng)該說是涉及到多個(gè)方面， 臨床上不能夠遇到血虛 就用它，歸脾湯是用得多， 也不能說是絕大多數(shù)都去用它。整個(gè)血虛 的治法來講，涉及到血的，中醫(yī)對(duì)血的生化的認(rèn)識(shí)。除了直接補(bǔ)血， 以四物湯為主的這類并不是典型的補(bǔ)血方法， 像歸脾湯這類益氣補(bǔ)血 的是用得比較廣的一種方法。除此之外，補(bǔ)腎的、填精補(bǔ)髓的方法也 是用得較多的，而且針對(duì)的這類血虛證，在臨床相對(duì)難治一些，像再 障一類的，那更復(fù)雜。這一類在《內(nèi)經(jīng)》里，它已經(jīng)講到一些，這

11、個(gè) 精，腎精肝血轉(zhuǎn)化，精血同源，它認(rèn)為一個(gè)血液的完整生化過程，五 臟都涉及到；認(rèn)為脾肺是生血的一種基礎(chǔ)物質(zhì)，形成一個(gè)基礎(chǔ)物質(zhì)。 如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。 受氣取汁，脾肺這生化來源了，那這個(gè)不足，當(dāng)然會(huì)血虛，那這類用 健脾益氣生血方法。 另外它認(rèn)為還有一個(gè)， 這些材料是在哪里變成血 的？“奉心化赤” 。這個(gè)心是哪里的心？所以過去實(shí)際上按照 《內(nèi)經(jīng)》 的有個(gè)描述， “血者神氣也”。而且這一基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)行要經(jīng)過從大的 經(jīng)脈到絡(luò)脈到孫脈，通過節(jié)之交，氣血論里

12、邊說通過節(jié)之交，通過氣 穴，穴位都是在關(guān)節(jié)交會(huì)地方很多，它就是節(jié)之交，進(jìn)入骨髓。骨髓 里邊，它把先后天的東西結(jié)合起來， “五谷之津液”，那是后天脾肺 產(chǎn)生的基礎(chǔ)物質(zhì)， “五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ) 益腦髓，而下流于陰股”，下流于陰股反映出在腎。那就是說最后有 個(gè)腎藏的精和脾肺的以五谷津液提法這個(gè)代表結(jié)合在一起， “內(nèi)滲入 于骨空”。所以像《內(nèi)經(jīng)》里談這個(gè)過程，就是說以這對(duì)基本物質(zhì)， 應(yīng)該說是脾肺腎，先后天生化系統(tǒng)提供的。 而這火，很多醫(yī)家認(rèn)為“奉 心化赤”，是

13、心，這火是命門之火， 熱力來源。由此產(chǎn)生了治療血虛， 特別像再障一類比較困難的， 要涉及到溫腎陽的方法， 要涉及到填精 補(bǔ)髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，這些材料不 能正常運(yùn)輸，也就不能夠奉心化赤，所以涉及到活血以生血，活血化 瘀，這樣的生血方法。所以實(shí)際上這個(gè)《內(nèi)經(jīng)》里邊還有一種血液生 化的一個(gè)比較復(fù)雜的機(jī)理， 涉及到各臟，如果針對(duì)這一環(huán)節(jié)可以開拓 一些新的綜合的一種治療方法。這個(gè)意思說明這歸脾湯能夠治療血 虛，治療的一類就是說， 它本身按治療的一類血虛產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)不

14、 足，治療以脾胃為中心。至于用歸脾湯治療的脾不統(tǒng)血，在運(yùn)用這類 方的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)了一些就是說脾不統(tǒng)血和肝不藏血之間的一個(gè)辯證關(guān) 系。有些頑固病人，光是用這個(gè)脾不統(tǒng)血角度去還不見得好，好好壞 壞不能徹底收工， 所以有的時(shí)候也是一種靈感， 或者不得已而為之才 采取的這個(gè)，它針對(duì)脾不統(tǒng)血的治法和針對(duì)肝不藏血的治法結(jié)合起 來。所以肝不藏血、脾不統(tǒng)血兩者應(yīng)該說，中醫(yī)的很多基礎(chǔ)病機(jī)，看 起來對(duì)立的，它可以彼此有繼發(fā)， 這也就是說不能把這一最基礎(chǔ)病機(jī) 看作病人得的，都是單打一這樣來治療，有些是比較復(fù)雜的。