《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：清臟腑熱之龍膽瀉肝湯

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1、 《中醫(yī)方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記：清臟腑熱之龍膽瀉肝湯 龍膽瀉肝梔芩柴， 生地車(chē)前澤瀉偕。木通甘草當(dāng)歸合，肝經(jīng)濕熱力能排。 組成：膽草（酒炒）、梔子（酒炒）、黃芩（酒炒）、生地（酒 炒）、柴胡、車(chē)前子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、甘草（生用）。龍膽、柴 胡瀉肝膽之火，黃芩、梔子瀉肺與三焦之熱， 以佐之澤瀉瀉腎經(jīng)之濕， 木通、車(chē)前瀉小腸、膀胱之濕；以佐之歸、地養(yǎng)血補(bǔ)肝，甘草緩中益 胃，不令苦寒過(guò)于泄下也。 這個(gè)方是常用方， Ⅰ類(lèi)方。這個(gè)方適應(yīng)面很寬， 內(nèi)科用，婦科用，五官科用，皮膚科用，非常

2、寬了。內(nèi)科里面涉及到很多系統(tǒng)，所以是一種充分體現(xiàn)異病同治的一張常用方。 從龍膽瀉肝湯的主治證候的分 析來(lái)看，可以把它分為兩個(gè)部分，肝膽實(shí)火上炎，肝經(jīng)濕熱下注，有 的可以三焦?jié)駸嵯伦?。一個(gè)實(shí)火，一個(gè)濕熱，把握這個(gè)主治，就是上 中下了。首先這個(gè)實(shí)火是肝經(jīng)有火， 有熱才化火的。那肝經(jīng)自身有熱， 可以反應(yīng)脅肋灼痛，可以有脅肋灼痛，可以有急躁易怒，脅肋灼痛， 急躁易怒，整體上可以舌紅、苔黃、脈數(shù)有這個(gè)特點(diǎn)，肝火可以脈弦 數(shù)。這是一個(gè)從把握肝經(jīng)有熱基本特點(diǎn)，當(dāng)然化火上炎，可以頭痛、 目赤，升發(fā)太過(guò)。肝的升發(fā)在正常情況下，有一定的升發(fā)的、

3、升舉清 陽(yáng)升發(fā)的力量，目的是為了使下部肝藏之血、腎藏之精，腎精肝血上 輸頭部，靠肝的升發(fā)。升發(fā)太過(guò)，頭痛、目赤，頭部氣血逆亂。肝氣 升發(fā)太過(guò)，膽熱隨之上犯可以口苦，少陽(yáng)經(jīng)脈循耳可以耳聾，耳鳴， 甚至耳腫這一類(lèi)， 我們像有中耳炎， 這些很多，也可以用龍膽瀉肝的。 那這是一組肝經(jīng)實(shí)火，肝經(jīng)有熱化火循經(jīng)上炎，這組表現(xiàn)，上部的。 那作為三焦?jié)駸?，肝膽濕熱下注反映出陰腫、陰癢、陰汗，肝經(jīng)經(jīng)脈 絡(luò)陰器、走少腹，所以出現(xiàn)一組陰腫、 陰癢、陰汗、筋痿這類(lèi)的表現(xiàn)，但是都有濕熱的特征。 偏重于濕熱下注， 出現(xiàn)苔黃膩、脈濡數(shù)、滑數(shù)

4、，根據(jù)濕熱的一個(gè)程度了；婦科帶下黃臭、粘稠，那是婦科方面的；泌尿科方面小便淋濁，那就是濕熱下注常見(jiàn)的。所以根據(jù)這三個(gè)部分， 龍膽瀉肝湯主治由三個(gè)部分構(gòu)成，一個(gè)肝膽自身有熱，急躁易怒，脅 肋灼痛，最基本的，結(jié)合舌象、脈象這類(lèi)。一部分循經(jīng)上炎，化火循 經(jīng)上炎；一部分是三焦?jié)駸嵯伦ⅲa(chǎn)生各種癥狀，涉及面非常廣。這 就是龍膽瀉肝湯的證候分析， 從它這個(gè)證候的病機(jī)分析來(lái)說(shuō)， 就兩大 問(wèn)題，一個(gè)是肝火上炎，那要苦降，要降火；一個(gè)濕熱下注，要清利 下焦?jié)駸?，要清瀉上炎之肝火，兩者結(jié)合。 這個(gè)方從用藥來(lái)講，它是幾方面兼顧的。用龍膽草本身是苦

5、寒的， 苦寒擅長(zhǎng)于清肝膽的實(shí)火，降火，苦降啊，降肝膽實(shí)火；又擅于清下 焦?jié)駸?，歸經(jīng)主要?dú)w肝膽。在清肝膽實(shí)火方面，苦寒程度很重，說(shuō)它 是涼肝猛降。那就清肝膽實(shí)火方面那它比黃芩這些利害多了， 涼肝猛 降。清下焦?jié)駸幔?有清利濕熱利水的作用，一味藥物身兼兩個(gè)方面的 作用，說(shuō)它兩善其功，所以作君藥。當(dāng)然要注意，這個(gè)藥中醫(yī)對(duì)它認(rèn) 為的副作用過(guò)于苦寒容易傷胃。這個(gè)使用當(dāng)中一般來(lái)講沒(méi)有脾胃癥 狀，脾胃不虛啊，體質(zhì)比較壯實(shí)，沒(méi)有脾胃癥狀，這個(gè)用龍膽草。作 為臣藥來(lái)講考慮了兩組，每一組增強(qiáng)龍膽草某一方面的作用，黃芩、

6、 梔子可以增強(qiáng)膽草的清瀉肝火作用， 梔子還能利水， 也有助于解除下 焦?jié)駸?，能夠使肝膽之火從小便排出，澤瀉、木通和車(chē)前這三個(gè)藥能 夠清下焦?jié)駸幔鍩崂?。從歸經(jīng)來(lái)看，澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，木通、 車(chē)前皆可以入小腸經(jīng)，清利濕熱，同時(shí)還有清心、分清濁這個(gè)作用。 這三味是清利藥當(dāng)中常用的， 性質(zhì)還是比較平和的常用藥。 佐藥有兩 組，用生地、當(dāng)歸是考慮到肝為藏血之臟，肝膽實(shí)火容易傷陰耗血， 所以用生地有清熱涼血作用， 同時(shí)又能養(yǎng)陰；當(dāng)歸有一定的活血作用， 偏溫，使整個(gè)方?jīng)龆挥簦灿叙B(yǎng)血作用。所以生地、當(dāng)歸結(jié)合，補(bǔ)

7、益陰血，那就是說(shuō)補(bǔ)益由于肝膽實(shí)火引起的陰血損傷， 當(dāng)歸還能夠使 涼而不郁，這都是佐藥的含義。柴胡的運(yùn)用，首先在于疏理氣機(jī)，用 這樣苦寒藥清肝膽實(shí)火是對(duì)的。 但肝臟的生理特點(diǎn)喜調(diào)達(dá)惡抑郁， 過(guò) 分寒涼容易使氣機(jī)郁滯，所以在清肝涼肝同時(shí)結(jié)合疏肝使涼而不郁， 這個(gè)配伍是很符合肝臟特點(diǎn)的。 在民國(guó)初期的張錫純， 在用鎮(zhèn)肝藥或 者清肝這些藥的時(shí)候， 治療肝陽(yáng)偏亢他就要帶點(diǎn)疏肝方法來(lái)， 他說(shuō)是 遂其肝臟的調(diào)達(dá)之性，不要鎮(zhèn)肝涼肝太過(guò)，反而使它抑郁，抑郁以后 更容易化火上攻，或者是更容易肝陽(yáng)偏亢，他說(shuō)壓而不服反生它變， 要疏導(dǎo)。那

8、這個(gè)方里頭柴胡體現(xiàn)這種就是整個(gè)大苦大寒、 涼肝清瀉肝 火的同時(shí)，要照顧到肝臟喜調(diào)達(dá)惡抑郁的生理特性，有這個(gè)意義。整 個(gè)這個(gè)方，整個(gè)龍膽瀉肝湯，從歸經(jīng)意義上講，引經(jīng)不太突出。本身 黃芩、膽草這些都是可以入肝、膽經(jīng)的，所以龍膽瀉肝湯里面柴胡的 運(yùn)用體會(huì)對(duì)肝臟特性很符合。甘草能夠保護(hù)胃氣，防止膽草傷胃。雖 然它防止龍膽草大苦大寒傷胃，但是有胃氣上逆，胃氣不和，或者胃有其他宿疾的，則不宜使用，過(guò)于苦寒，這個(gè)要注意的。所以這是龍膽瀉肝湯的一個(gè)方義分析了。 從炮制方面這個(gè)方運(yùn)用時(shí)候，龍膽草、梔子、當(dāng)歸、生地都適合 酒炒，

9、黃芩是用炒黃芩，便于藥力的布散。這種做法也考慮到這個(gè)方 太苦寒，涼而不郁，這個(gè)配伍特點(diǎn)，瀉中有補(bǔ)，清利并用。本來(lái)這個(gè) 證候就是實(shí)火上炎， 濕熱下注，清和利是結(jié)合的。 在清瀉滲利的同時(shí)， 要怕滲利可以傷陰，太苦寒也可以苦燥傷陰，所以有生地、當(dāng)歸補(bǔ)益 陰血。所以瀉中有補(bǔ)，清利并用是這個(gè)方一個(gè)特點(diǎn)。 臨床應(yīng)用當(dāng)中辨證要點(diǎn)，可以概括實(shí)火上炎和濕熱下注兩個(gè)方面，脅痛口苦，尿赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力，一般是基本的肝膽有熱的表現(xiàn)。至于它具體運(yùn)用可以側(cè)重在實(shí)火上炎，也就是說(shuō)，如果肝膽實(shí)火上炎引起陽(yáng)亢， 像高血壓一類(lèi)的這個(gè)方也可以用。 當(dāng)然這個(gè)以體質(zhì)還是壯實(shí)為使用的根據(jù)。五官科方面的，這個(gè)方，在實(shí)火上炎引起的方面，五官科耳朵方面的，那有些包括鼻淵方面的，基本就是龍膽瀉肝湯，也是五官科常用的。龍膽瀉肝湯在眼科里面，肝開(kāi)竅于目，眼科實(shí)熱證候有時(shí)也可以用。這個(gè)濕熱下注，涉及到婦科、泌尿科，也很多病種。 所以這個(gè)方成為清瀉肝膽實(shí)火、清利下焦?jié)駸岬拇矸?、常用方? 在應(yīng)用方面，根據(jù)不同的部位、不同的病種，相對(duì)的辨病也要加一些藥，或者病機(jī)有所變化要有所加減，加味。