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1、附表1-1
輪椅/特制輪椅適配評估報告 編號
（與“康復需求調查表”或“深圳市殘疾人康復服務需求申請表”同時使用）
1.姓名： 2.性別：□男 □女 3. 出生年月： 年 月 日
一、身體功能檢查：
（一）與輔具使用的相關診斷（最多三項）：
□中風 □脊髓損傷 □腦性麻痹或發(fā)展遲緩 □小兒麻痹 □運動神經元疾病
□下肢骨折或截肢 □關節(jié)炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮癥 □部份足
□其它
2、
（二）坐姿平衡：
□良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡
在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向：□左側 □右側 □前方 □后方
（三）身體各部位姿態(tài)：
骨盆：□正常 □向前傾∕后傾(可調整角度： ) □向右∕左傾斜(可調整角度 ) □向右∕左旋轉坐姿時骨盆經常：□向前滑動 □向后滑動 □向右滑動 □向左滑動
脊柱：□正?；驘o明顯變形 □脊柱側彎(□可調整 □部分可調整 □完全固定變形)
□脊柱后彎 (□可調整 □部分可調整 □完全固定變形)
□脊柱前彎 (□可調整 □部分可調整 □完全固定變形)
肩部：□正常 □
3、后縮 □前突
髖部：□正常 □內收 □外展 □風吹式變形 □其它
膝部：□正常 □彎曲變形 □伸直變形
踝部：□正常 □外翻變形 □跖屈變形
其它攣縮：部位： 對坐姿擺位之影響：
（四）個人能力：
認知能力：□正常 □尚可 □差 視知覺能力：□正常 □尚可 □差
判斷能力：□正常 □錯亂或遲鈍 情緒控制：□正常 □尚可 □差
皮膚感覺：□正常 □異常 □喪失 部位：
二、適配評估及測量：
（一）基本評估
4、：□普通鐵制輪椅 □輕質輪椅 □量身訂制輪椅 □不需使用輪椅
□電動輪椅 □電動代步車 □其它：
（二）使用目的與活動需求(可復選)：□日常生活 □醫(yī)療 □就學 □就業(yè) □休閑與運動
（三）使用環(huán)境(可復選)：□家中 □學校 □小區(qū) □工作場所 □殘疾人本人操作
□家人或照顧者操作 □殘疾人或家人兩者皆操作
（四）身體尺寸測量：身高約 厘米，體重約 公斤
附表1-2
（五）身體各部位尺寸測量：
（六）壓瘡：
□未發(fā)生 □過去有 □目前有：部位：
5、 大?。? 厘米 × 厘米
分級：□I (皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印)
□II (皮膚有水泡或紅疹且傷到真皮層)
□III (皮膚層全部受傷并深到皮下組織或脂肪)
□IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨頭)
（七）使用輔具對原有身體功能的影響：□無 □有
解決辦法：
三、適配試用及配置：
（一）適配器具：□普通鐵制輪椅 □輕質輪椅：扶手
6、及踏板可旋開或拆卸 □可 □不可
□量身訂制輪椅（非標準規(guī)格品）：（□座椅未附加姿勢變換功能
□可斜躺型 □空中傾倒型 □升降座面型 □站立型）
骨架形式：□固定式 □折合式 后輪軸心：□標準 □前置 □后置
手推圈：□金屬推圈 □塑料推圈 □加裝梅花輪 □披覆橡膠增加摩擦力
座墊：□一般帆布 □有硬式底板 座墊總厚度： 厘米
□ 泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料 □其它
背靠：材質：□一般帆布 □泡棉 □氣墊 □流體凝膠 □半固態(tài)凝膠 □組合材料
結構：□有硬式底板 □可附加軀干側
7、支撐 □有快速拆裝機構 □可調整吊掛參數
造型：□人體工學曲面適形 □平面型
坐姿擺位配件與規(guī)格：（可復選）
骨盆帶：□彈扣式織帶 □兩截式PVC黏扣帶
小腿靠桿：□垂直 □前置 □后置；角度：□固定 □可上抬 □可內外旋或拆卸
小腿支撐方式：□小腿靠墊 □小腿靠帶； 踏板形式：□單片式 □兩片式
扶手：□全長式 □近桌式； 拆卸與調整功能：□固定式 □后掀式 □全掀 □高度可調
桌板：□左半側 □右半側 □全桌面 拆卸與調整功能： □側掀式 □前抽式 □高度可調
軀干側支撐：□左 □右。□頭靠系統。□臀側支撐墊?！跬庹拱鞍濉！鮾仁瞻鞍?
□使用胸帶，形式：
8、 ?！跗渌浼?
附表1-3
（二）坐椅尺寸與角度相關參數：（單位：厘米，無需某配件時不填）
座背靠夾角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度
座寬（C座墊寬度或扶手間距）： 座深（D）：左 右
腿靠長度(E)：左 右 椅背高度(F)：
頭靠高度(G)：
9、 扶手高度(H)：左 右
軀干側撐：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右
座面高度(K)： 后輪尺寸(L)： 厘米 前導輪尺寸(M)： 厘米
☆測量基準面為座墊表面及背墊底部中間表面
（三）使用訓練 □使用者本人 □家人或照顧者
1. 啟動∕解除煞車：□可 □否 □遲緩或困難
2. 在平地及坡面上執(zhí)行前進、后退、轉向及停止：□可 □否 □遲緩或困難
3. 以前進及后退方式在開門時限內進出電梯：□可 □否
10、
4. 自行開門并安全通過：□可 □否
5. 于較窄的通道中穩(wěn)定向前推行五米：□可 □否
6. 進出自用車的轉位：□可 □否 □遲緩或困難
7. 與馬桶、床鋪間的轉位：□可 □否 □遲緩或困難
8.能注意別人及自身的安全：□可 □否
訓練小結：□已能正確使用 □已現場示范與訓練 □須安排使用訓練
四、輔具檢查及適配后服務
（一）輔具檢查：各部件穩(wěn)固無松動 □是 □否；車輪運轉輕快無阻礙 □是 □否；
車煞靈活 □是 □否；擺位配件作用有效 □是 □否
（二）是否需要安排追蹤時間： □不需要 □需要： 年 月
11、日
（三）定制修改記錄：
五、適配評估結論：
適配用具 規(guī)格型號 生產廠家
配件
評估人員： 專業(yè)職稱： 評估日期： 年 月 日
深圳市殘疾人輔助器具資源中心編印（參考臺灣物理治療協會：輪椅/特制輪椅評估報告）
輪椅_特制輪椅適配評估報告 編號
