2017中國(guó)高血壓防治指南解讀[140頁(yè)]

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1、 20172017中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南l中國(guó)高血壓防治指南2010 中華心血管病雜志 2011年7期l老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2011 l清晨血壓臨床管理中國(guó)專家指導(dǎo)建議 中華心血管病雜志 2014年9期l中國(guó)高血壓基層管理指南 中華高血壓雜志2015年1期l高血壓合理用藥指南 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2015 年6期2014年中國(guó)心血管病報(bào)告數(shù)據(jù)年中國(guó)心血管病報(bào)告數(shù)據(jù) 全國(guó)有心血管病患者2.9 億：高血壓2.7 億腦卒中至少700 萬(wàn)肺原性心臟病500 萬(wàn)心力衰竭450 萬(wàn)心肌梗死250 萬(wàn)風(fēng)濕性心臟病250 萬(wàn)先天性心臟病200 萬(wàn)5 5. .1 11 11 17 7. .6

2、65 52 25 5. .2 20 02 20 04 40 01 19 95 59 9年年2 20 00 02 2年年2 20 01 12 2年年中國(guó)高血壓患病率不斷升高中國(guó)高血壓患病率不斷升高% % % %中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）我國(guó)2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國(guó)15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近20年來(lái)，我國(guó)高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進(jìn)步中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)中國(guó)高血壓流行病學(xué)變化趨勢(shì)我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家我國(guó)高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國(guó)家Sailesh Mohan

3、, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國(guó)高血壓人群最主要的并發(fā)癥。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲歲70-79歲歲腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓收縮壓腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲歲50-59歲歲舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓(mmHg)舒

4、張壓舒張壓(mmHg)我國(guó)腦卒中高我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為發(fā)，發(fā)病率為250/10萬(wàn)萬(wàn)，是冠心病事件是冠心病事件發(fā)病率的發(fā)病率的5倍倍高血壓高血壓是是卒中的卒中的首要可控危險(xiǎn)因首要可控危險(xiǎn)因素素1.JNC-7。 2.2010中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.高血壓是我國(guó)心腦血管疾病首要危險(xiǎn)因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC低

5、 HDL糖尿病肥胖我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓與哪些因素有關(guān)高血壓與哪些因素有關(guān)? ?我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達(dá)到日每人鹽攝入量平均達(dá)到12克水平克水平全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國(guó)居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素超重和肥胖超重和肥胖 體重：體重：BMIBMI體重（公斤）體重（公斤）

6、身高身高2 2（米（米2 2）。）。18.518.5BMIBMI2424為體重正常；為體重正常； 2424BMIBMI2828為超重；為超重；BMIBMI2828為肥胖。為肥胖。 BMIBMI2 24 4 高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍！倍！腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加4 4倍倍以上！以上！ 成年男性腰圍大于成年男性腰圍大于9090厘米，厘米， 成年女性腰圍大于成年女性腰圍大于8585厘米。厘米。 7060504040302010015203025354555654050607075高血壓患病率 (%)(歲)男性女性合計(jì)中國(guó)人群不同年齡高血壓患病率2002年衛(wèi)

7、生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 2007男性女性合計(jì)604530150構(gòu)成比例 (%)正常血壓正常高值高血壓I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中國(guó)成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國(guó)心血管病報(bào)告 2007中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)中國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)l絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)l輕度血壓升高占60%以上l正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血壓人群比例為34%l老年人占的比例較高： 60歲：49%l合并血脂和/或糖代謝異常的比

8、例較高l高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素l最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中高血壓的診斷性評(píng)估高血壓的診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓定義及測(cè)量方法高血壓定義及測(cè)量方法高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)血壓測(cè)量目前主要有三種方式 診室血壓不能代表整體血壓狀況診室血壓不能代表整體血壓狀況 反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異變異 觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)

9、月、數(shù)年血壓長(zhǎng)觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長(zhǎng)期變異情況，期變異情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南高血壓的定義高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日次測(cè)量，收縮壓和（或）舒張壓，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓，仍診斷為高血壓。家庭血壓。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值，或平均值診斷為高血壓。家庭自測(cè)血壓家庭自測(cè)血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計(jì)。如何正確測(cè)量血壓2. 2. 選擇合適大小

10、袖帶，至少覆選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的蓋上臂臂圍的80%80%。袖帶與心臟。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上肘彎上2.5cm2.5cm。將聽(tīng)診器胸件置。將聽(tīng)診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處于肘窩肱動(dòng)脈處1.1.被測(cè)量者坐在靠被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，無(wú)緊束衣露上臂，無(wú)緊束衣物物3.3.水銀柱垂直放置，水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢充氣阻斷脈搏，緩慢放氣放氣2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相

11、，舒張壓讀數(shù)時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第取柯氏音第V V時(shí)相。時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。血壓測(cè)量方法血壓測(cè)量方法測(cè)血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，每次連續(xù)測(cè)量血壓23遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y(cè)量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功

12、能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第V時(shí)相（變音）為舒張壓。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 100109 3級(jí)高血壓(重度)180 110單純收縮期高血壓140 3.3mmol/L （130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性男性 5555歲；女性歲；女性 38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動(dòng)圖LV

13、MI男男 125,女女 120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT 0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則l高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的

14、進(jìn)行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)。l抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。l定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是提出了高血壓是“心血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念l標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。l基本目標(biāo)：對(duì)檢出的

15、高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國(guó)家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。高血壓的治療目標(biāo)高血壓的治療目標(biāo)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)根據(jù)我國(guó)國(guó)情，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)與基本兩個(gè)治療目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2010年指南一般高血壓患者140/90mmHg 在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低； 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)

16、在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病130/80mmHg高血壓伴糖尿病130/80mmHg高血壓伴冠心病130/80mmHg高血壓合并心力衰竭130/80mmHg高血壓伴腦卒中140/90mmHg老年高血壓SBP150mmHg高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)高血壓的治療高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可二者缺一不可健康生活方式的意義健康生活方式的意義干預(yù)手段干預(yù)手段SBPSB

17、P下降的大概范圍下降的大概范圍減重減重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限鹽膳食限鹽28 mmHg28 mmHg增加體力活動(dòng)增加體力活動(dòng)49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程初診高血壓初診高血壓 評(píng)估其他危險(xiǎn)因素評(píng)估其他危險(xiǎn)因素 靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素他危險(xiǎn)因素1個(gè)月個(gè)月隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其隨訪監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素他危險(xiǎn)因素3個(gè)

18、月個(gè)月收縮壓收縮壓140舒張壓舒張壓90收縮壓收縮壓140和舒張壓和舒張壓90收縮壓收縮壓140或舒張壓或舒張壓90收縮壓收縮壓140和舒張壓和舒張壓80(80次次/ /分分) )的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。的中青年患者中或合并心絞痛時(shí)。l高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。l與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。及減少副作用。-受體阻滯劑受體阻滯劑副作用副作用: :l常見(jiàn)：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常常見(jiàn)：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見(jiàn)于非選擇性見(jiàn)

19、于非選擇性受體阻滯劑。受體阻滯劑。l少見(jiàn)：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，少見(jiàn)：對(duì)哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。心力衰竭加重，睡眠障礙。l罕見(jiàn)：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血罕見(jiàn)：房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過(guò)敏、陽(yáng)萎及性功能減退等。小板減少、皮膚過(guò)敏、陽(yáng)萎及性功能減退等。-受體阻滯劑受體阻滯劑注意事項(xiàng)注意事項(xiàng): :l用藥前心率低于用藥前心率低于5555次次/ /分、分、度以上房室傳導(dǎo)阻度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用滯時(shí)，禁用受體阻滯劑。受體阻滯劑。l停用停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸

20、停用。缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。l應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于但若心率低于5050次次/ /分，應(yīng)減量或停藥。分，應(yīng)減量或停藥。l哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比復(fù)方制劑：固定配比復(fù)方制劑：l是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。l與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)

21、點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。l對(duì)對(duì)2 2或或3 3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。l應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑 降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑 復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等 ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑； 二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二

22、氫吡啶類CCB他汀、ACEI+葉酸固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑a受體阻滯劑單藥應(yīng)用受體阻滯劑單藥應(yīng)用-受體阻滯劑受體阻滯劑作用機(jī)制： 選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后1-受體相結(jié)合，通過(guò)擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。-受體阻滯劑受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：臨床應(yīng)用指征：l主要用于輕、中度高血壓。主要用于輕、中度高血壓。l該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有明顯的代謝不良反應(yīng)，該藥最大優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。癥的高血壓患者。-受體阻滯劑受體阻滯劑副作用：副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見(jiàn)主要的副作用為體位性低血

23、壓，尤其多見(jiàn)于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。故應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)立位血壓。-受體阻滯劑受體阻滯劑注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：l為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。入睡前服用。l由于由于受體阻滯劑常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛受體阻滯劑常見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。病患者慎用。F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+ 確診高血壓確診高血壓 血壓160/100m

24、mHg 低?；颊?血壓血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程降壓治療流程聯(lián)合治療方案推薦參考聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)

25、方是治療的新趨勢(shì)提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑ACEI+阻滯劑阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑ARB+阻滯劑阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保鉀利尿劑中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 D-CCB+阻滯劑阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示

26、推薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合CCBCCB的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：特點(diǎn)：n CCB CCB 聯(lián)合聯(lián)合ARB/ACEIARB/ACEI，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通，前者直接擴(kuò)張動(dòng)脈，后者通過(guò)阻斷過(guò)阻斷RAASRAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)既擴(kuò)張動(dòng)脈又?jǐn)U張靜脈，同時(shí)CCB CCB 產(chǎn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被生的踝部水腫，可被ACEIACEI或或ARBARB消除。消除。n 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率作用，抵消了用，抵消了受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用

27、。受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。中國(guó)高血壓防治指南（2010）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示推薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)特點(diǎn)n 利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。加強(qiáng)其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。n 這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物

28、應(yīng)用后液體潴留作用。防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。n 利尿劑與利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。兩種藥物聯(lián)合使用。高血壓合理用藥指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示推薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合ACEI/ARBACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：特點(diǎn)：n ACEI/ARBACEI

29、/ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少利尿劑亦減少ACEI/ARBACEI/ARB擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。擴(kuò)血管時(shí)引起的水鈉潴留。n ACEI/ARBACEI/ARB可抑制二氫吡啶類可抑制二氫吡啶類CCBCCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。引起下肢水腫等不良反應(yīng)。n 目前不推薦目前不推薦ARBARB受體阻滯劑，避免使用受體阻滯劑，避免使用ACEIACEIARBARB聯(lián)聯(lián)合治療，因?yàn)楹现委煟驗(yàn)锳RBARB受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓受體阻滯劑降壓機(jī)制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（效果不能顯著增加（1 11 12 2）；而）；而ACE

30、IACEIARBARB有增加高鉀血有增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用。癥的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)心血管及腎臟保護(hù)無(wú)協(xié)同作用。高血壓合理用藥指南特殊人群降壓治療特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過(guò)降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST

31、段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，老年高血壓的定義老年高血壓的定義 200

32、6年WHO建議根據(jù)各國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)背景確定老年人的年齡切點(diǎn)，即發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美國(guó)家）以65歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國(guó)家則為60歲。1982年起我國(guó)采用60歲作為老年期年齡切點(diǎn)。老齡化社會(huì)定義：國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎?7%或60歲及以上人口 10%，作為進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。 老年高血壓老年高血壓 根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓的定義：年齡60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg。 老年高血壓患病率老年高血壓患病率F

33、ramingham心臟研究顯示，年齡90%。2002 年衛(wèi)生部全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群。 老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn) 收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診 老年高血壓合并腦卒中老年高血壓合并腦卒中急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化。準(zhǔn)備溶栓治療者

34、，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg以下。 急性腦出血SBP180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后恢復(fù)使用降壓藥物。 缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg。 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)150mmHg。高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血 壓 突 然 和

35、 顯 著 升 高 （ 一 般 超 過(guò)血 壓 突 然 和 顯 著 升 高 （ 一 般 超 過(guò)180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動(dòng)脈綜合征性冠狀動(dòng)脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和段抬高和ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等瘤、子癇等 2010中國(guó)高血壓防治指

36、南高血壓急癥高血壓急癥 應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。并非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)如血壓不及時(shí)控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過(guò)程中需要高度重視。度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也

37、應(yīng)視為高血壓急者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。癥。 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓亞急癥高血壓亞急癥高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。 2010中國(guó)高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥治療原則：及時(shí)降低血壓，靜脈滴注給藥，病情允許

38、及早口服降壓藥物控制性降壓：開始1h內(nèi)將平均動(dòng)血壓降低不超過(guò)25%，2-6h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右，24-48h內(nèi)降至正常，主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平高血壓亞急癥治療原則： 24-48h內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥降壓藥 劑量劑量 起效起效 持續(xù)持續(xù) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 硝普鈉硝普鈉 10-200ug/min 立即立即 1-2分分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油硝酸甘油 5

39、-200ug/min 2-5分分 5-10分分 頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐 尼卡地平尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分分 1-4小時(shí)小時(shí) 心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅心動(dòng)過(guò)速、頭痛、潮紅 拉貝洛爾拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分分 3-6小時(shí)小時(shí) 惡心、嘔吐、頭麻、支惡心、嘔吐、頭麻、支 0.5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、 24小時(shí)不超過(guò)小時(shí)不超過(guò)300mg 體位性低血壓體位性低血壓 2010中國(guó)高血壓防治指南難治性高血壓難治性高血壓概述概述治療原則治療原則藥物推薦藥物推薦注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)改善生活方式基礎(chǔ)上，使用足夠劑量合理的聯(lián)合3種以上降壓藥

40、物（包括利尿劑），血壓不達(dá)標(biāo)，或需要4種才達(dá)標(biāo)。正確的血壓測(cè)量，排除不健康生活方式，藥物治療是否合理，是否繼發(fā)性高血壓，關(guān)注OSAS。強(qiáng)調(diào)利尿劑使用，部分患者存在容量負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致降壓治療抵抗。腎功能正常首選噻嗪類，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。強(qiáng)調(diào)三種聯(lián)合協(xié)同。適當(dāng)選擇鹽皮質(zhì)激素拮抗劑如螺內(nèi)酯。注意評(píng)估腎功能。沒(méi)有任何一種降壓藥是絕對(duì)安全的，應(yīng)充分告知。妊娠高血壓降血壓治療的策略妊娠高血壓降血壓治療的策略 非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。 妊娠期間的降壓用藥不宜過(guò)于積極，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行。治療的策

41、略、用藥時(shí)間的長(zhǎng)短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度,以及對(duì)血壓升高所帶來(lái)危害的評(píng)估。 在接受非藥物治療措施以后，血壓150/100mmHg時(shí)應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/8090mmHg。 常用妊娠合并高血壓的治療藥物常用妊娠合并高血壓的治療藥物 藥物名稱藥物名稱降壓機(jī)制降壓機(jī)制常用劑量常用劑量安全級(jí)安全級(jí)別別*注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)甲基多巴甲基多巴降低腦干交感神經(jīng)張力降低腦干交感神經(jīng)張力200500mg，每日，每日24次次 B抑郁、過(guò)度鎮(zhèn)靜、體位性低抑郁、過(guò)度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓血壓拉貝洛爾拉貝洛爾、受體阻滯劑受體阻滯劑50200mg q12h，最大，最大600mg/dC胎兒心

42、動(dòng)過(guò)緩；孕婦皮膚騷胎兒心動(dòng)過(guò)緩；孕婦皮膚騷癢癢美托洛爾美托洛爾1受體阻滯劑受體阻滯劑25100mg q12hC胎兒心動(dòng)過(guò)緩；胎盤阻力增胎兒心動(dòng)過(guò)緩；胎盤阻力增高高氫氯噻嗪氫氯噻嗪*利尿、利鈉利尿、利鈉6.2512.5mg/dB大劑量影響胎盤血流大劑量影響胎盤血流硝苯地平硝苯地平抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈣抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流內(nèi)流520mg q8h或緩釋制劑或緩釋制劑10mg20mg q12hC低血壓低血壓硫酸鎂硫酸鎂*神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流抑制鈣離子內(nèi)流的作用的作用5g稀釋至稀釋至20ml，靜脈慢推，靜脈慢推5分鐘，分鐘，維持：維持：12g/h?；??；?g稀釋至稀釋

43、至20ml，深部肌肉注射，深部肌肉注射，每每4小時(shí)重復(fù)。小時(shí)重復(fù)?？偭浚嚎偭浚?530g/dA低血壓、肌無(wú)力低血壓、肌無(wú)力代謝綜合征代謝綜合征我國(guó)代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達(dá)高峰，50歲之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：我國(guó)成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖負(fù)荷2h血糖

44、7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述3項(xiàng)者即可作出診斷。我國(guó)代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見(jiàn)，占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。兒童與青少年高血壓兒童與青少年高血壓診斷：兒童測(cè)量坐位右上臂肱動(dòng)脈血壓。選擇合適袖帶對(duì)于兒童血壓的準(zhǔn)確測(cè)量非常重要。建議實(shí)際測(cè)量中同時(shí)記錄K4和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過(guò)非藥物治療即可達(dá)到血壓控制目標(biāo) 。 高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療6個(gè)月后無(wú)效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開

45、始。ACEI或ARB和CCB在標(biāo)準(zhǔn)劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián) 合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如受體阻滯劑和受體阻滯劑，因?yàn)楦弊饔玫南拗贫嘤糜趪?yán)重高血壓和聯(lián)合用藥。 繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（secondary hypertensionsecondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻

46、細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鑒別診斷鑒別診斷以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能能高血壓發(fā)病年齡歲；重度高血壓（高血壓級(jí)）；降壓效果差，血壓不易控制；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；長(zhǎng)期口服避孕藥者。病因：病因： 急、慢性腎小球腎炎急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病

47、 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAASRAAS激活與排鈉激素減少激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d通常需要3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：病因：多發(fā)性大動(dòng)脈

48、炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAASRAAS腎血管性高血壓腎血管性高血壓診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病及本病n 多有舒張壓中、重度升高多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 腎動(dòng)脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動(dòng)脈CTCT及及MRIMRI有助于診斷有助于診斷. .n 腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎動(dòng)脈造影可明確診斷腎血管

49、性高血壓腎血管性高血壓治療：治療：n 經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除n 藥物治療藥物治療: :不適宜上述治療的可采用藥物治療不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用功能較差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB腎血管性高血壓腎血管性高血壓病因及發(fā)病機(jī)理：病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過(guò)多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：診斷： 多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期

50、性麻痹、煩渴、多尿等癥，多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥， 血壓血壓輕、中度升高，輕、中度升高，1/31/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。表現(xiàn)為頑固性高血壓。 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固 酮增多（血漿醛固酮酮增多（血漿醛固酮/ /腎素活性比值增大）腎素活性比值增大） 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT、MRIMRI可確定病變性質(zhì)和部位?？纱_定病變性質(zhì)和部位。治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍

51、需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過(guò)多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白此時(shí)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物此時(shí)血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMAVMA顯著升高顯著升高超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位診斷或磁共振等可作定位診斷治療

52、：治療： 大多為良性，大多為良性，10%10%為惡性，為惡性， 手術(shù)切除效果好；不能手術(shù)者選用手術(shù)切除效果好；不能手術(shù)者選用和和受體阻受體阻滯劑聯(lián)合降壓滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤危象嗜鉻細(xì)胞瘤危象首選酚妥拉明15mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持：0.5-1mg/min阻滯劑不能單獨(dú)使用病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎診斷：診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽(tīng)診血管雜音主動(dòng)脈造影可確定診斷主動(dòng)脈造影可確定診斷治療：介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法治療

53、：介入擴(kuò)張支架植入或血管手術(shù)方法主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥發(fā)病機(jī)制： 促腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過(guò)多所致。臨床特點(diǎn)： 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等。診斷： 實(shí)驗(yàn)室：24小時(shí)尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療：手術(shù)、放療、藥物，藥物利尿劑或與其他降壓藥物聯(lián)用。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征指成人在7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi),至少有30次呼吸暫停及低通氣，和（或)呼吸暫停低通氣指數(shù)大于5次/h。 呼吸暫停 指口和鼻氣流均停止至少10秒以上 低通氣呼吸氣流降低至正常氣

54、流強(qiáng)度50%以下，并伴有4%氧飽和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù) 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)-金標(biāo)準(zhǔn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 分型 ：（1）阻塞性（2）中樞性（3）混合性 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）OSAHS與高血壓的相關(guān)性： 1、 OSAHS是獨(dú)立于年齡、體重、飲食、遺傳等原因的高血壓發(fā)病因素之一，是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。 2、高血壓患者中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病率30%50%，OSAHS患者中高血壓患病率50%80%，而一般人群中高血壓患病率20%，說(shuō)明兩者的關(guān)

55、系十分密切。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）OSAHS與高血壓的發(fā)生機(jī)制 ： 1、OSAHS最顯著的病理生理變化是低氧血癥和高碳酸血癥，伴有睡眠中的覺(jué)醒及睡眠結(jié)構(gòu)的改變。 2、OSAHS影響高血壓的可能機(jī)制：肥胖、交感神經(jīng)活性和血漿兒茶酚胺的水平增加、胰島素抵抗、內(nèi)皮功能受損。 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）病因治療口腔矯治器：輕中度OSAHS氣道內(nèi)正壓通氣治療：中重度OSAHS外科治療：鼻、咽、顎、頜解剖異常藥物治療 治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可

56、引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過(guò)度勞累。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHSOSAHS ）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ OSAHS ）治療：1、對(duì)于同時(shí)患有OSAS和高血壓的患者，要通過(guò)有效的方法改善睡眠期間的呼吸暫停，呼吸暫停的好轉(zhuǎn)有利于減少血壓增高，尤其是夜間血壓升高。2、還要對(duì)高血壓進(jìn)行治療，降壓可拮抗RAAS系統(tǒng)、改善胰島素抵抗和內(nèi)皮細(xì)胞的功能，改善睡眠質(zhì)量。3、降壓時(shí)要考慮24h的降壓效果和對(duì)睡眠各階段的降壓作用。 4、首選ACEI和ARB類降壓藥物2010年中國(guó)高血

57、壓防治指南年中國(guó)高血壓防治指南9項(xiàng)要點(diǎn)項(xiàng)要點(diǎn)1我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。2高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。3我國(guó)是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，知曉率、治療率和控制率的根本。4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90 mm Hg以下；在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低。5鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、

58、噻嗪類利尿劑、受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。6高血壓是一種“心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。7高血壓是一種“生活方式病”，認(rèn)真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預(yù)防和控制高血壓。8關(guān)注兒童與青少年高血壓，預(yù)防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。9. 加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。高血壓高血壓冠心病冠心病高血壓的危害高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈

59、病變腦血管疾病腦血管疾病腎臟疾病腎臟疾病謝謝！謝謝！血壓治療目標(biāo)血壓治療目標(biāo) 一般高血壓患者 140/90 mmHg高血壓伴慢性腎病 130/80 mmHg高血壓伴糖尿病 130/80 mmHg高血壓伴冠心病 130/80 mmHg高血壓合并心力衰竭 130/80 mmHg高血壓伴腦卒中 140/90 mmHg老年高血壓 SBP150 mmHg常用的降壓藥物包括五類常用的降壓藥物包括五類 1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑 這五類藥物及其低劑量固定復(fù)方制劑，均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。

60、繼發(fā)性高血壓主要病因繼發(fā)性高血壓主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈縮窄睡眠呼吸暫停低通氣綜合征什么是藥物谷峰比值（什么是藥物谷峰比值（T/P）比率）比率藥物谷峰比值(T/P)=降壓藥療效最低時(shí)血壓下降值/降壓藥療效最大時(shí)血壓下降值，以百分比或1表示。T/P可以反映降壓藥療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，比值越高表明藥物作用越持久。國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局規(guī)定，T/P大于50%的降壓藥物方可稱為長(zhǎng)效降壓藥。谷峰比值高的長(zhǎng)效降壓藥在偶爾漏服一次時(shí)也有一定降壓作用，這對(duì)于普遍發(fā)生漏服藥物現(xiàn)象的高血壓患者具有重要的保護(hù)作用，避免清晨危險(xiǎn)事件的發(fā)生。 降壓降壓T/P比率的

61、意義比率的意義 T/P比率反映藥物降壓作用的穩(wěn)定性與持續(xù)性。高T/P比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動(dòng)小T/P比率低于50%的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為50-66或更高者可以每天一次給藥。高血壓非藥物治療措施及效果高血壓非藥物治療措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍 減少鈉鹽減少鈉鹽攝入攝入每人每日食鹽量逐步降至6g1.日常生活中食鹽主要來(lái)源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。1.用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg 規(guī)律運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度強(qiáng)度 ：中等量每周：中等量每周；3 35 5次；持續(xù)次；持續(xù)每次每次

62、3030分分鐘左右鐘左右。1.運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛(ài)好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過(guò)心率來(lái)反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對(duì)象為沒(méi)有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg 合理膳食合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡；營(yíng)養(yǎng)均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。其它動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過(guò)1-2兩/日。1.多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5個(gè)。適量豆制品或魚類；奶類每日。8-14 mmHg 控制體重控制體重BMIBMI（kg/mkg/m2 2）24; 24; 腰腰圍圍： 男性男性 9090 ；女；女性性85

63、851.減少總的食物攝入量。增加足夠的活動(dòng)量，肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20 mmHg/減重戒煙戒煙徹底戒煙避免被動(dòng)吸煙1.宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。1.戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場(chǎng)所禁煙；避免被動(dòng)吸煙。-限制飲酒限制飲酒每天白酒50ml,葡萄酒100ml，啤酒、300ml1.宣傳過(guò)量飲酒的危害；過(guò)量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。1.酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。 純酒精量（g）= 飲酒量（ml）x 酒精度數(shù)（%）x 0.82-4 mmHg動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義動(dòng)態(tài)血

64、壓相關(guān)定義2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí) 130/80mmHg 白天 135/85mmHg 夜間 120/70mmHg夜間血壓相關(guān)定義夜間血壓下降百分率：(白天平均值夜間平均值)/白天平均值,收縮壓與舒張壓不一致時(shí)，以收縮壓為準(zhǔn)。 杓型血壓：夜間血壓下降百分率10-20%。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率20%。晨峰血壓起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值(包括最低值在內(nèi)1h的平均值)，35mmHg為晨峰血壓增高。老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的臨床特點(diǎn) 收縮壓增高為主脈壓增大 血壓波動(dòng)大 易發(fā)生體位性低血壓 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓 繼發(fā)

65、性高血壓容易漏診 1. 收縮壓增高為主收縮壓增高為主 老年人收縮壓水平隨年齡增長(zhǎng)升高，而舒張壓水平在60歲后呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。老年人群收縮壓增高更常見(jiàn)，ISH是老年高血壓最常見(jiàn)類型，60歲以上占65%,70歲以上約90% 。大量流行病學(xué)與臨床研究顯示，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。 2. 脈壓增大脈壓增大 脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)，脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)。研究表明，脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究顯示，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中

66、和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)。3.血壓波動(dòng)大血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位變化血壓易出現(xiàn)較明顯波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，增加降壓治療的難度，在選擇降壓藥物需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈以及顱內(nèi)動(dòng)脈病變等，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。4.易發(fā)體位性低血壓易發(fā)體位性低血壓體位性低血壓定義：從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，SBP下降20mmHg或DBP下降 10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7的定義：由臥位轉(zhuǎn)為直立位后SBP下降10mmHg且伴有頭暈或暈厥等腦循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)。老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減退，尤其當(dāng)高血壓伴有糖尿病、低血容量，或應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥物及精神類藥物時(shí)更易發(fā)生體位性低血壓。老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測(cè)過(guò)程中需要測(cè)量立位血壓。5. 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較