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1、單邊外固定器治療脛腓骨骨折228例臨床分析
【摘要】 目的 介紹應用單邊外固定器或結合有限內固定治療228例脛腓骨骨折的經驗，并對本方法的治療結果進行評估及臨床分析。方法 對228例閉合性及開放性脛腓骨骨折患者，采用局部有限侵入手術，在直視下協(xié)助復位，做單邊外固定及有限內固定。對治療效果進行平均23個月隨訪。結果 術后227例16周獲骨性愈合，并拆除支架及內固定。僅1例延遲愈合，術后8個月拆除支架。228例中，解剖復位112例（49.12%），近解剖復位116例（50.88%）。結論 單邊外固定器治療脛腓骨骨折有效避免了傷口感染、骨不連、內固定斷裂等并發(fā)癥，且骨折愈合時間明顯縮短
2、，是治療脛腓骨骨折的較好方法。
【關鍵詞】 外固定器;脛腓骨骨折
用單邊外固定器治療四肢骨折，近10幾年來臨床應用發(fā)展快捷，特別對合并有嚴重軟組織損傷的開放性、粉碎性、復雜的脛腓骨骨折，有較好療效。筆者在1997～2004年7年間，采用單邊外固定及有限內固定方法治療脛腓骨骨折228例，經11～33個月隨訪，骨折均愈合，患肢功能恢復良好。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組脛腓骨骨折228例，其中男153例，女75例。年齡7～64歲（平均35歲）。致傷原因以車禍及高空墜落傷為主，脛骨橫斷或斜形骨折146例，多段骨折6例，粉碎性骨折63例，Pilon骨折13例。
3、其中開放性骨折93例（53例粉碎性骨折，35例短斜或橫斷性骨折，2例多段骨折，3例Pilon骨折）。
1.2 手術方法 一般采用硬膜外麻醉（也可根據情況采用局麻）借助C型臂或床頭X線機進行操作，如無上述設備，也可采用局部有限侵入手術在直視下協(xié)助復位［1］，患者取仰臥位。開放性骨折應先行清創(chuàng)術，脛腓骨骨折由小腿前內側進針，在骨折的近端和遠端的合適位置各做2處約1cm長的縱切口。切口之間的距離為1.5～3.5cm。用血管鉗鈍性分離筋膜層直達骨皮質，將定位外套及管芯插入切口頂住骨皮質，取出管芯，用錘子輕敲外套管，使套管的尖端固定于骨皮質。用電鉆鉆孔，注意調整鉆頭長度，以防鉆頭過深而損傷對側軟
4、組織，擰入長度合適的特殊固定螺紋釘，使螺紋釘超出對側骨皮質約2個螺紋為準。依上法依次打入4根固定釘，注意使外固定器的延長器在最大延長長度和最大壓縮長度的中間或稍偏上偏下，這樣在整復骨折時，留有調節(jié)余地，這4根釘原則上以相平行為準，與骨干的縱軸要垂直。Pilon骨折遠側螺釘需置于跟骨上。
1.3 術后處理 （1）要給予適當抗生素3～5天，防止釘孔感染；（2）開放性骨折按常規(guī)治療方法進行；（3）釘眼皮膚用75%的酒精每天滴2次；（4）術后早期活動膝踝關節(jié)，防止肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。
2 結果
本組病例住院時間為2～4周（平均3周），骨折愈合時間7～16周（平均11周）。下肢術
5、后第2天即可在患肢不負重情況下扶雙拐行走。2～4周患肢部分負重下地行走。13～16周227例拆除支架，有內固定者拆除內固定。228例中，解剖復位112例（49.12%），近解剖復位116例（50.88%）。隨訪時間11～33個月（平均23個月）。全部病例患肢關節(jié)活動良好，步態(tài)正常，無肌肉萎縮、骨質疏松、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術后釘?shù)栏腥?例，經換藥、抗生素治療后愈合。螺釘松動4例，1例更換螺釘，3例提前拆除支架。骨延遲愈合1例。 3 討論
3.1 單邊外固定器治療脛腓骨骨折的優(yōu)點 （1）相對脛骨帶鎖髓內釘、AO鈦鋼板比較，具有價格低廉且不需二次住院手術取內固定的優(yōu)勢［2］，明顯降低醫(yī)療費
6、用，易為廣大患者接受。（2）操作方便、安全快捷、手術出血少、組織損傷輕，甚至可在局麻下于門診手術室進行，并發(fā)癥極少。（3）原則上單邊外固定器可用于四肢多種外傷及病理骨折，但筆者認為最適合于脛腓骨、肱骨的各類骨折，因脛前內側、肱骨前外側肌肉結構少、術后滲出少，便于護理及功能鍛煉（見圖1、圖2）。而應用于股骨骨折則需慎重，因局部剪力大，術后早期活動時可引起骨折移位等較嚴重的并發(fā)癥。筆者曾行股骨干骨折外固定器固定3例，其中1例術后3天功能鍛煉時產生骨折移位且復位困難，后又改行股骨帶鎖髓內釘固定（見圖3）。（4）中后期支架動力化可使骨折端相互擠壓，使骨折端受到縱向擠壓應力，有利于骨痂的生長塑形，更符合
7、Wolf定律。（5）早期愈合。因不需切開復位或只行局部的有限切開侵入，軟組織和骨膜不剝離或極少剝離，不影響骨折段的血供，且可在骨折的原始骨痂形成期間持續(xù)的動力化加壓，使骨痂不斷鈣化加強，而動力加壓鋼板加壓有其局限性，其加壓原理為術中一次性的靜態(tài)加壓，對骨痂的改造塑形明顯不如外固定器的中后期支架動力化持續(xù)加壓［3］，使骨痂改造塑形理想快捷。筆者曾治療7例患者術后50天于門診就拆除外固定器，早期行走（X線片檢查，40天便可見上述患者骨折處有連續(xù)性的骨痂通過，拆除外固定器檢查達到臨床愈合標準），極大地縮短了骨折治療時間，而鋼板內固定及帶鎖髓內釘?shù)膬裙潭ú鸪话阈?年，對患者的生理、心理恢復不利。（6
8、）內固定術后感染或感染性骨折者，常需去除內固定［4］。外固定器既能穩(wěn)定骨折端有利于感染的控制，又能促進關節(jié)功能的恢復，為二期修復創(chuàng)造了條件。（7）骨干開放骨折尤其合并有嚴重軟組織感染，修復手術后，需長期換藥或合并血管、神經損傷者。（8）慢性骨髓炎，死骨摘除后有骨折可能者。（9）脛骨骨不連，通過外固定器固定骨折端及植骨塊獲堅強固定，以及持續(xù)的動力化加壓，有利于骨的修復。禁忌證：嚴重骨質疏松者慎用。
圖1 左脛腓骨骨折術前
圖2 左脛腓骨骨折術后圖3 右脛腓骨骨折有限內固定加外固定器治療術后
3.2 并發(fā)癥及其防治
3.2.1 針道感染 主要為固定時間過長或更換敷
9、料不及時等因素造成的。因此，每日2次針孔處滴注酒精，及時更換敷料是防止針孔感染的有效措施。
3.2.2 螺釘松動 其原因多為鉆頭選擇不當及手術的粗暴、反復操作，另一原因為皮質螺紋釘和松質骨螺紋釘?shù)氖褂貌划敗?
3.2.3 深部感染 系針孔感染的進一步發(fā)展或固定針致對側皮膚穿出，引起肌肉壞死繼發(fā)感染。本組無一例發(fā)生。
3.2.4 血管神經的損傷 本組固定針從前內側進入，且控制鉆頭及固定針的深度，因此無一例發(fā)生。
3.2.5 骨的延遲愈合及骨不連 按AO診斷標準，骨折在8個月尚未愈合即為不愈合，隨訪本組227病例均在13周內愈合，僅1例延遲愈合，無骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。
【參考文獻】
1 胡培賢.脛腓骨粉碎性骨折小切口直視下骨折復位內固定.中華骨科雜志,1997,17:401.
2 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學,第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,350.
3 潘志軍,黃宗堅,袁中興.重度開放性脛腓骨骨折的治療.中華骨科雜志,1997,17:375.
4 王培剛,劉仲,陳富楊,等.組合式外固定器治療內固定后骨折不愈合.中華骨科雜志,2001,21:573.
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單邊外固定器治療脛腓骨骨折228例臨床分析
