基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第12章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理

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1、Nursing ScienceNursing Science第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理2 2第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理4 4第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理3 3 1 1第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理3 3 3 3復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題重點(diǎn)重點(diǎn)Nursing Science目錄目錄本章重點(diǎn)難點(diǎn)本章重點(diǎn)難點(diǎn) 本章重點(diǎn)本章重點(diǎn)是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測(cè)量方法及注意事項(xiàng)；高熱病人和呼吸困難病人的護(hù)理。本章難點(diǎn)本章難點(diǎn)是體溫單的填寫和

2、繪制，脈搏短絀的測(cè)量技術(shù)。 Nursing Science目錄目錄 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理 一、正常體溫及生理性變化一、正常體溫及生理性變化 （一）正常體溫（一）正常體溫 成人體溫正常范圍及平均值成人體溫正常范圍及平均值 部 位 正常范圍 平均溫度腋溫 36.037.0 36.5口溫 36.337.2 37.0肛溫 36.537.7 37.5Nursing Science目錄目錄（二）生理性變化（二）生理性變化 體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5l.0。 1. 晝夜變化 2. 年齡差異 3. 性別差異 4. 運(yùn)

3、動(dòng)狀態(tài) 5. 用藥作用 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋(一一) 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 體溫過(guò)高又稱發(fā)熱。指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5或一晝夜體溫波動(dòng)在l以上即可稱為發(fā)熱。1臨床分級(jí)臨床分級(jí)(以口腔溫度為例以口腔溫度為例) 低低 熱：熱：37.537.9 中度熱：中度熱：38.038.9 高高 熱：熱：39.040.9 超高熱：超高熱：41以上以上 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目

4、錄 2發(fā)熱過(guò)程發(fā)熱過(guò)程 （1）體溫上升期）體溫上升期 （2）高熱持續(xù)期）高熱持續(xù)期 （3）退熱期）退熱期 3. 常見(jiàn)熱型常見(jiàn)熱型 臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。臨床上把各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病不同的發(fā)熱性疾病可表現(xiàn)出不同的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷。常見(jiàn)熱型如下的診斷。常見(jiàn)熱型如下: （1）稽留熱）稽留熱 （2）弛張熱）弛張熱 （3）間歇熱）間歇熱 （4）不規(guī)則熱）不規(guī)則熱 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄4. 護(hù)理措施護(hù)理措施 （1）降低體溫）降低體溫 （2）病情觀察）病情

5、觀察 （3）維持水、電解質(zhì)平衡）維持水、電解質(zhì)平衡 （4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) （5）休息）休息 （6）預(yù)防并發(fā)癥）預(yù)防并發(fā)癥 （7）心理護(hù)理）心理護(hù)理 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄（二）體溫過(guò)低（二）體溫過(guò)低 體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低。若體溫低于體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低。若體溫低于35以以下稱為體溫不升。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰下稱為體溫不升。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良及極度衰竭的病人。此外，長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中使機(jī)體散熱過(guò)竭的病人。此外，長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境中使機(jī)體散熱過(guò)多過(guò)快，導(dǎo)致體溫過(guò)低；顱腦外傷、脊髓受損、藥物

6、中毒多過(guò)快，導(dǎo)致體溫過(guò)低；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損也是造成體溫過(guò)低的常見(jiàn)等導(dǎo)致的體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損也是造成體溫過(guò)低的常見(jiàn)原因。體溫過(guò)低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程原因。體溫過(guò)低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。度和不良預(yù)后。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 1. 臨床分級(jí)臨床分級(jí)(以口腔溫度為例以口腔溫度為例) 輕度：輕度：3235 中度：中度：3032 重度：重度：30，瞳孔散大，瞳孔散大，對(duì)光反射消失對(duì)光反射消失 致死溫度：致死溫度：2325 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的

7、評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 2. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體溫過(guò)低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。 3. 護(hù)理措施護(hù)理措施 （1）保暖措施 （2）觀察病情 （3）病因治療 （4）隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備工作 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 三、體溫測(cè)量技術(shù)三、體溫測(cè)量技術(shù)(一一) 體溫計(jì)的種類及構(gòu)造體溫計(jì)的種類及構(gòu)造 1. 玻璃體溫計(jì)玻璃體溫計(jì) 2. 電子體溫計(jì)電子體溫計(jì) 3.其他其他 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science

8、目錄目錄(1)感溫膠片感溫膠片 對(duì)體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)其顏色的改變可知曉體溫的變化，但不能顯示具體的體溫?cái)?shù)值，只能用于判斷是否在正常范圍。適用于小兒。(2)額溫儀額溫儀 利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫時(shí)，如車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。(3)報(bào)警體溫計(jì)報(bào)警體溫計(jì) 是一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過(guò)一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。(4)紅外線耳溫槍紅外線耳溫槍 采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s 即能測(cè)出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測(cè)量

9、，沒(méi)有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展Nursing Science目錄目錄 （二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)（二）體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)1體溫計(jì)消毒法體溫計(jì)消毒法 為了防止交叉感染，用后的體溫計(jì)應(yīng)進(jìn)行消毒處理。（1）口表、腋表消毒法：）口表、腋表消毒法：使用后即浸泡于消毒液中，5min后取出清水沖凈，擦干，放入另一消毒液容器中，浸泡30min后取出，用冷開(kāi)水沖洗干凈，拭干后用手或離心機(jī)將汞柱甩至35以下，存放于清潔盒內(nèi)備用。切忌用40以上的熱水浸泡、沖洗體溫計(jì)，防止汞過(guò)度膨脹，引起爆裂。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)

10、估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄u （2）肛表消毒法：）肛表消毒法：先用消毒紗布擦凈，再按上述方法單獨(dú)進(jìn)行消毒。 2. 體溫計(jì)檢測(cè)法體溫計(jì)檢測(cè)法 為保證測(cè)量準(zhǔn)確，使用中的體溫計(jì)(包括新使用的體溫計(jì))應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性檢測(cè)。檢測(cè)時(shí)，先將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至35以下，再同時(shí)放入已測(cè)好的40的水中，3min后取出檢視。如誤差在0.2以上、玻璃柱出現(xiàn)裂隙或水銀柱自行下降，則不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干后，放入清潔容器內(nèi)備用。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 （三）體溫測(cè)量技術(shù)（三）體溫測(cè)量技術(shù)【目的目的】1判斷體溫

11、有無(wú)異常。判斷體溫有無(wú)異常。2監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄【準(zhǔn)備準(zhǔn)備】 1. 護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。 2. 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前2030min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。 3. 環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。 4用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 測(cè)量盤內(nèi)備清潔干燥的容

12、器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生紙?！静僮鞑襟E操作步驟】見(jiàn)表12-2。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理 表表12-2 體溫測(cè)量技術(shù)體溫測(cè)量技術(shù)操操 作作 步步 驟驟 操操 作作 說(shuō)說(shuō) 明明核對(duì)解釋核對(duì)解釋 核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作選擇部位選擇部位 根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位 口溫測(cè)量法口溫測(cè)量法放置口表放置口表 將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最 高的部位正確測(cè)量正確測(cè)量 囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸 測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量

13、結(jié)果檢測(cè)記錄檢測(cè)記錄 擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù) 告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作 將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上 (見(jiàn)第二十一章護(hù)理相關(guān)文件記錄)整理消毒整理消毒 為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位 將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中 腋溫測(cè)量法腋溫測(cè)量法放置腋表放置腋表 擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處正確測(cè)量正確測(cè)量 指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸 測(cè)量l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄檢測(cè)記錄 同口溫測(cè)量法整理消毒整理消毒 同口溫測(cè)量法肛溫測(cè)量法肛溫測(cè)量法放置肛表放置肛表 病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋正確測(cè)量正確測(cè)量 潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門34c

14、m。嬰兒只需將貯汞槽輕插入肛門即可， 護(hù)士注意扶持固定肛表 測(cè)量3min， 獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果檢測(cè)記錄檢測(cè)記錄 為病人擦凈肛門，其余同口溫測(cè)量法整理消毒整理消毒 先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法Nursing Science目錄目錄【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 1. 測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35以下。 2. 精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫; 進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。 3. 腋下出汗較多，腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。 4. 腹瀉、直腸或肛門手

15、術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死病人不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測(cè)直腸溫度。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 5. 如病人不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。 6. 發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。 7. 嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染病人的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。 8. 向病人及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會(huì)體溫

16、的正確測(cè)量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。 第一節(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。 因此，正常情因此，正常情況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測(cè)定時(shí)，應(yīng)況下，脈率與心率是一致的，當(dāng)脈搏微弱不易測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。測(cè)心率。 一、正常脈搏及生理性變化一、正常脈搏及生理性變化（一）正常

17、脈搏（一）正常脈搏1. 脈率脈率 正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60100次/min 2. 2. 脈律脈律 指脈搏的節(jié)律性。3. 3. 脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 4. 4. 動(dòng)脈壁的情況動(dòng)脈壁的情況 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄（二）生理性變化（二）生理性變化1 1年齡年齡2 2性別性別3 3活動(dòng)、情緒活動(dòng)、情緒4. 4. 藥物、飲食藥物、飲食 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理表12-3 各年齡組平均脈率 年 齡 平 均 脈 率 (次/min)出生出生1 1個(gè)月個(gè)月 1201201 11212個(gè)月個(gè)月 1201201 13 3歲歲

18、 1001003 36 6歲歲 100 100 6 61212歲歲 9090 男男 女女12121414歲歲 85 9085 9014141616歲歲 80 8580 8516161818歲歲 75 8075 8018186565歲歲 72726565歲以上歲以上 7575Nursing Science目錄目錄 二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理( (一一) )異常脈搏異常脈搏1 1脈率異常脈率異常 （1 1）速脈：）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過(guò)100次，又稱心動(dòng)過(guò)速。 （2 2）緩脈：）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過(guò)緩。 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的

19、評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄2 2節(jié)律異常節(jié)律異常（1 1）間歇脈：）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過(guò)早搏動(dòng)。如每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病或洋地黃中毒等病人。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮時(shí)偶爾也出現(xiàn)間歇脈。（2 2）絀脈：）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 3 3強(qiáng)弱異常強(qiáng)弱異常 （1 1）洪脈：）洪脈：

20、當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。 （2 2）絲脈：）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。 （3 3）交替脈：）交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 （4）奇脈：）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。 （5）水沖脈：）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。 4. 動(dòng)脈壁異常動(dòng)脈壁異常 正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。 第二節(jié)第二節(jié)

21、 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄（二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施1. 1. 休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)2. 2. 密切觀察病情密切觀察病情3. 3. 備齊急救物品備齊急救物品 4. 4. 心理護(hù)理心理護(hù)理 5. 5. 健康教育健康教育 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 三、脈搏測(cè)量技術(shù)三、脈搏測(cè)量技術(shù)【目的目的】 1 1判斷脈搏有無(wú)異常。 2 2監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的功能狀態(tài)。 3 3為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備準(zhǔn)備】 1 1護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。 2 2病

22、人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 病人了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前2030min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。 3 3用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。 4 4環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理表表12-4 12-4 脈搏測(cè)量技術(shù)脈搏測(cè)量技術(shù) 核對(duì)解釋 核對(duì)病人床號(hào)、姓名。向病人解釋測(cè)量目的、配合方法 及注意事項(xiàng)， 取得病人合作選擇部位 根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位 病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便于 護(hù)士測(cè)量 正確測(cè)量 護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處， 壓力大小以能

23、清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜 測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危 重病人應(yīng)測(cè)lmin。如觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率絀脈測(cè)量 應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由 聽(tīng)心率者發(fā)出“起”與“停”的口令，計(jì)數(shù)lmin記錄數(shù)值 方式：次/min， 如70次/min；絀脈：心率/脈率 如 100/70次/min 將脈搏測(cè)得的數(shù)值繪制在體溫單上 (見(jiàn)第二十一章 護(hù)理 相關(guān)文件記錄)操作步驟操作步驟操作說(shuō)明操作說(shuō)明Nursing Science目錄目錄【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 1.1. 選擇合適的測(cè)量部位。 2.2. 不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人的脈搏相混淆。 3.3. 為

24、偏癱或肢體有損傷的病人測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。 4.4. 測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。 第二節(jié)第二節(jié) 脈搏的評(píng)估及護(hù)理脈搏的評(píng)估及護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理 為確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。準(zhǔn)確測(cè)量呼吸可以了解呼吸系統(tǒng)功能狀況。 一、正常呼吸及生理性變化一、正常呼吸及生理性變化 （一）正常呼吸（一）正常呼吸 正常成人安靜狀態(tài)下呼吸

25、頻率為1620次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:41:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。目錄目錄Nursing Science（二）生理性變化（二）生理性變化 1 1年齡年齡 2 2性別性別 3. 3. 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4 4情緒情緒 5 5其他其他 第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science 二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理 ( (一一) ) 異常呼吸異常呼吸 1 1頻率異常頻率異常 （1 1）呼吸過(guò)速：）呼吸過(guò)速：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)24次/min，稱為呼吸過(guò)速

26、。 （2 2）呼吸過(guò)緩：）呼吸過(guò)緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于10次/min，稱為呼吸過(guò)緩。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science 2 2深淺度異常深淺度異常 （1 1）深度呼吸：）深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。 （2 2）淺快呼吸：）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science 3 3節(jié)律異常節(jié)律異常 （1 1）潮式呼吸：）潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)

27、一段時(shí)間的呼吸暫停(約530s)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。 （2 2）間斷呼吸：）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science 4 4聲音異常聲音異常 （1 1）蟬鳴樣呼吸：）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。 （2 2）鼾聲呼吸：）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。 5 5呼吸困難呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science

28、 （1 1）吸氣性呼吸困難：）吸氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。 （2 2）呼氣性呼吸困難：）呼氣性呼吸困難：病人表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。 （3 3）混合性呼吸困難：）混合性呼吸困難：病人表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加。正常呼吸與異常呼吸類型的特點(diǎn)比較見(jiàn)表12-5。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing Science目錄目錄（二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施1. 1. 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 2. 2. 協(xié)助治療協(xié)助治療 3. 3. 改善環(huán)境改善環(huán)境4. 4. 監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)呼

29、吸5. 5. 心理護(hù)理心理護(hù)理 6. 6. 健康教育健康教育第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing ScienceNursing Science目錄目錄睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征 睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙性疾患。是指每晚7個(gè)小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上，每次持續(xù)時(shí)間10秒，并伴有一定程度血氧飽和度下降者。睡眠呼吸暫停綜合征患病率為14，65歲以上人群發(fā)病率高達(dá)2040，已成為威脅現(xiàn)代人健康的重要隱患之一。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理知識(shí)拓展知識(shí)拓展知識(shí)拓展知識(shí)拓展Nursing Science目錄目錄 分型

30、分型：阻塞型阻塞型：指鼻和口腔無(wú)氣流，但胸、腹式呼吸仍然存在，臨床上最為常見(jiàn)。中樞型中樞型：指鼻和口腔氣流與胸、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停?；旌托突旌托停褐敢淮魏粑鼤和＿^(guò)程中，開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停。睡眠呼吸暫停綜合征知識(shí)拓展知識(shí)拓展Nursing Science目錄目錄主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)： 打鼾、憋醒、白天嗜睡、晨起頭痛、乏力、記憶力減退等；病人由于睡眠時(shí)反復(fù)呼吸暫停而缺氧，可引起高血壓、心律失常、冠心病、哮喘、肺心病、腦血栓或腦出血、糖尿病等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睡眠猝死。肥胖、男性、頜面部異常包括頜面發(fā)育不全、咽腔軟組織或淋巴組織增生、鼻阻塞、內(nèi)分泌異常及家族史是易引

31、起睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)因素。睡眠呼吸暫停綜合征必須通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)才能夠確診。知識(shí)拓展知識(shí)拓展睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征Nursing Science目錄目錄治療包括治療包括一般措施一般措施：特殊治療特殊治療：控制體重。 機(jī)械通氣。避免酒精和鎮(zhèn)靜劑。 口腔矯治器。改變睡眠姿勢(shì)。 外科治療：目標(biāo)是矯正不合適的解剖結(jié)構(gòu)。 射頻消融微創(chuàng)治療。 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征知識(shí)拓展知識(shí)拓展 三、呼吸測(cè)量技術(shù)三、呼吸測(cè)量技術(shù)【目的目的】 1 1判斷呼吸有無(wú)異常。 2 2監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。 3 3為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。 【準(zhǔn)備準(zhǔn)備】1. 1.

32、 護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。 2. 2. 病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 測(cè)量前2030min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等 影響呼吸的因素。 3. 3. 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。 4環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟操作步驟】見(jiàn)表12-6目錄目錄Nursing Science第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 1 1測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移病人注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。 2 2幼兒宜先測(cè)量呼吸后測(cè)量體溫，再測(cè)其他生命體征。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。 3. 3. 呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。

33、 4 4測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無(wú)異常聲音等，以準(zhǔn)確評(píng)估病人的整體呼吸狀況。第三節(jié)第三節(jié) 呼吸的評(píng)估及護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理目錄目錄Nursing ScienceNursing Science目錄目錄第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理一、正常血壓及生理性變化一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓（一）正常血壓 以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90140mmHg（12.018.6kPa），舒張壓6090mmHg（8.012.0kPa），脈壓3040mmHg（4.05.3kPa），平均動(dòng)脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓的計(jì)量單位有k

34、Pa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是 1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHgNursing Science目錄目錄（二）生理性變化（二）生理性變化 正常人的血壓經(jīng)常在小范圍內(nèi)波動(dòng)，保持著相正常人的血壓經(jīng)常在小范圍內(nèi)波動(dòng)，保持著相對(duì)的恒定。但可因各種因素的影響而有所改變，對(duì)的恒定。但可因各種因素的影響而有所改變，并且以收縮壓的改變?yōu)橹?。并且以收縮壓的改變?yōu)橹鳌?1. 1. 年齡與性別年齡與性別 2. 2. 晝夜和睡眠晝夜和睡眠 3. 3. 環(huán)境溫度環(huán)境溫度 4. 4. 體位改變體位改變 5 5測(cè)量部位測(cè)量部位 6 6其他其他第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估

35、及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理（一）異常血壓（一）異常血壓 1. 高血壓高血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓140mmHg，和（或）舒張壓90mmHg。 關(guān)于高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，目前采用的是1999年世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定的標(biāo)準(zhǔn)(圖12-7)。 2. 低血壓低血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg，稱為低血壓。 3. 脈壓變化脈壓變化 （1）脈壓增大：）脈壓增大：脈壓超過(guò)40mmHg稱脈壓增大。 （2）脈壓減?。海┟}壓減?。好}壓低于30mmHg稱脈壓減小。第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)

36、估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 新修訂的中國(guó)高血壓防治指南中將血壓120120139/80139/8089 mmHg89 mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。 （二）護(hù)理措施（二）護(hù)理措施 1 1監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血壓 2 2勞逸結(jié)合勞逸結(jié)合 3 3心理護(hù)理心理護(hù)理 4 4健康教育健康教育第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄 三、血壓測(cè)量技術(shù)三、血壓測(cè)量技術(shù)（一）血壓計(jì)的種類（一）血壓計(jì)的種類 常用的血壓計(jì)主要有汞柱式血壓計(jì)、表式血壓計(jì)

37、（彈簧式）和電子血壓計(jì)三種。（二）血壓計(jì)的構(gòu)造（二）血壓計(jì)的構(gòu)造 血壓計(jì)主要由三個(gè)部分組成。 l l輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門。 2 2袖帶袖帶 3 3測(cè)壓計(jì)測(cè)壓計(jì)第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄（三）（三） 血壓測(cè)量技術(shù)血壓測(cè)量技術(shù)【目的目的】 1 1判斷血壓有無(wú)異常。 2 2監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循 環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 3 3為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防 提供依據(jù)。 第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄【準(zhǔn)備準(zhǔn)備】 1 1護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴

38、口罩。 2 2病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備 病人了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前1530min無(wú)運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。 3 3用用物準(zhǔn)備物準(zhǔn)備 血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本及筆。如為汞柱式應(yīng)檢查血壓計(jì)玻璃管有無(wú)裂損，水銀有無(wú)漏出，輸氣球與橡膠管有無(wú)漏氣。 4 4環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足?！静僮鞑襟E操作步驟】見(jiàn)表12-8第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄【注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)】 1. 1. 需長(zhǎng)期觀察血壓的病人應(yīng)做到四定四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 2. 2. 為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的病人測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇

39、健側(cè)肢體測(cè)量。 3. 3. 排除影響血壓的因素：(1)(1)袖帶過(guò)寬使大段血管受壓，致搏動(dòng)音在到達(dá)袖帶下緣之前已消失，故測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)窄測(cè)得的血壓值偏高。(2)(2)袖帶過(guò)緊使血管在末充氣前已受壓，測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)松使橡膠袋呈球狀，以致有效測(cè)量面積變窄，導(dǎo)致測(cè)得血壓值偏高。(3)(3)肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低，肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。(4)(4)視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低。 第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理Nursing Science目錄目錄第四節(jié)第四節(jié) 血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓的評(píng)估及護(hù)理 4. 發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵?tīng)

40、不清時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)23次，取其最低值，必要時(shí)可行雙側(cè)肢體血壓測(cè)量對(duì)照。Nursing Science目錄目錄高血壓的危害與預(yù)防高血壓是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是危害高血壓的危害與預(yù)防高血壓是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是危害人民健康的主要疾病之一，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。人民健康的主要疾病之一，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的不斷加快，高血壓發(fā)病呈上隨著生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的不斷加快，高血壓發(fā)病呈上升趨勢(shì)。高血壓的危害主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：升趨勢(shì)。高血壓的危害主要表現(xiàn)在以

41、下幾個(gè)方面：（）（） 心心 高血壓引起的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)張，最終導(dǎo)致心力衰竭；長(zhǎng)期高血壓常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變。（）（） 腦腦 長(zhǎng)期高血壓可使腦血管發(fā)生缺血與變性，形成微動(dòng)脈瘤而發(fā)生腦出血；使腦動(dòng)脈硬化可并發(fā)腦血栓。高血壓的危害高血壓的危害知識(shí)拓展知識(shí)拓展Nursing Science目錄目錄高血壓的危害高血壓的危害（）（） 腎腎 高血壓可使腎動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。（）（） 視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 高血壓可使視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)視網(wǎng)膜易滲血或出血，導(dǎo)致視力模糊。根據(jù)研究高血壓與遺傳和多種環(huán)境不良因素作用有關(guān)，預(yù)防要從多方面做起。實(shí)

42、踐證明，消除不利于心理和身體健康的行為，堅(jiān)持健康文明的生活方式，保持心態(tài)平衡，合理膳食，限酒戒煙，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。不但可以預(yù)防高血壓的發(fā)生，而且在一定程度上還可以控制已發(fā)生的高血壓，是降低藥物的副作用，提高生活質(zhì)量的有效途徑。同時(shí)大力開(kāi)展防治高血壓知識(shí)的宣傳教育，提高人們對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率，這對(duì)減少高血壓患病率和并發(fā)癥，減少致殘率和死亡率也是非常重要的。 知識(shí)拓知識(shí)拓展展Nursing Science目錄目錄復(fù)習(xí)題復(fù)習(xí)題1 1臨床常見(jiàn)的熱型有哪些？各自有何特點(diǎn)？臨床常見(jiàn)的熱型有哪些？各自有何特點(diǎn)？2 2測(cè)量體溫應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？若測(cè)口腔溫時(shí)不慎咬破體溫計(jì)應(yīng)怎樣處理？測(cè)量體溫應(yīng)注

43、意哪些事項(xiàng)？若測(cè)口腔溫時(shí)不慎咬破體溫計(jì)應(yīng)怎樣處理？3 3臨床常見(jiàn)哪些異常呼吸，對(duì)異常呼吸病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？臨床常見(jiàn)哪些異常呼吸，對(duì)異常呼吸病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？4 4何謂絀脈？其基本特點(diǎn)是什么？如何測(cè)量？何謂絀脈？其基本特點(diǎn)是什么？如何測(cè)量？5 5簡(jiǎn)述引起血壓產(chǎn)生誤差的原因及預(yù)防措施。簡(jiǎn)述引起血壓產(chǎn)生誤差的原因及預(yù)防措施。6 6病例分析病例分析 病人王某，發(fā)熱病人王某，發(fā)熱4 4天，體溫持續(xù)在天，體溫持續(xù)在39.039.0至至40.440.4，以，以“發(fā)熱待查發(fā)熱待查”于于上午上午9 9時(shí)入院。查體：體溫時(shí)入院。查體：體溫40.140.1，脈搏，脈搏114114次次/min/min

44、，呼吸，呼吸2828次次/min/min，血，血壓壓120/80mmHg120/80mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。（1 1）王某可能為何種熱型？）王某可能為何種熱型？（2 2）根據(jù)病人情況應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？）根據(jù)病人情況應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？Nursing ScienceNursing Science體溫計(jì)體溫計(jì)返回返回肛溫測(cè)量肛溫測(cè)量返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回返回表12-8 血壓測(cè)量技術(shù)操作步驟 操作說(shuō)明核對(duì)解釋核對(duì)解釋 核對(duì)病人床號(hào)、姓名。解釋目的、配核對(duì)病人床號(hào)、姓名。解釋目的、配 合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作

45、合方法及注意事項(xiàng)，取得病人合作上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法上肢肱動(dòng)脈測(cè)量法 選擇體位選擇體位 病人取坐位或仰臥位，被測(cè)肢體應(yīng)和病人取坐位或仰臥位，被測(cè)肢體應(yīng)和 心臟處于同一水平心臟處于同一水平(坐位平第四肋、臥坐位平第四肋、臥 位平腋中線位平腋中線) 卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必卷袖露臂，手掌向上，肘部伸直，必 要時(shí)脫袖以免袖口過(guò)緊，影響血壓準(zhǔn)要時(shí)脫袖以免袖口過(guò)緊，影響血壓準(zhǔn) 確性確性 放妥血壓計(jì)，開(kāi)啟水銀槽放妥血壓計(jì)，開(kāi)啟水銀槽纏繞袖帶纏繞袖帶 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶橡膠管向下驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶橡膠管向下 正對(duì)肘窩，平整地纏于上臂中部，使袖正對(duì)肘窩，平整地纏于上臂中部，使袖 帶下緣距肘窩帶下緣距

46、肘窩23cm，松緊以能放入一，松緊以能放入一 指為宜指為宜加壓注氣加壓注氣 先觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于先觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽(tīng)診器胸件置于 肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，均勻充肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，關(guān)閉氣門，均勻充 氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失再升高2030mmHg 充氣不可過(guò)快過(guò)猛，以免水銀溢出充氣不可過(guò)快過(guò)猛，以免水銀溢出 緩慢放氣緩慢放氣 緩慢放氣緩慢放氣(每秒每秒4mmHg的速度的速度)，注意肱動(dòng)，注意肱動(dòng) 脈搏動(dòng)聲音和水銀柱刻度變化，視線應(yīng)與脈搏動(dòng)聲音和水銀柱刻度變化，視線應(yīng)與 汞柱所指刻度保持同一高度汞柱所指刻度保持同一高度判斷測(cè)值判斷測(cè)值 當(dāng)聽(tīng)到第一聲搏

47、動(dòng)音時(shí)水銀柱所指刻度為當(dāng)聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音時(shí)水銀柱所指刻度為 收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然減弱或消失，此時(shí)收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)聲突然減弱或消失，此時(shí) 水銀柱所指刻度為舒張壓水銀柱所指刻度為舒張壓目錄目錄整理歸位整理歸位 測(cè)量后排盡袖帶內(nèi)余氣，整測(cè)量后排盡袖帶內(nèi)余氣，整 理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒理袖帶放入盒內(nèi)，將血壓計(jì)盒 蓋右傾蓋右傾4545，使水銀全部回流槽，使水銀全部回流槽 內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，平穩(wěn)放置內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開(kāi)關(guān)，平穩(wěn)放置 協(xié)助病人取舒適體位，正確解釋協(xié)助病人取舒適體位，正確解釋 測(cè)量結(jié)果，感謝病人配合測(cè)量結(jié)果，感謝病人配合記錄測(cè)值記錄測(cè)值 以分?jǐn)?shù)式表示，收縮壓以分?jǐn)?shù)式表示，收縮壓/ /舒張壓舒張

48、壓 mmHg mmHg； 如變音與消失音之間有如變音與消失音之間有 差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄，記差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄，記 錄方法為：收縮壓錄方法為：收縮壓/ /變音變音/ /消失音消失音 mmHg mmHg目錄目錄下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法下肢腘動(dòng)脈測(cè)量法選擇體位選擇體位 病人取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。協(xié)助病病人取仰臥、俯臥或側(cè)臥位。協(xié)助病 人卷褲或脫去一側(cè)褲子，露出測(cè)量部位。人卷褲或脫去一側(cè)褲子，露出測(cè)量部位。 便于測(cè)量，同時(shí)減少誤差便于測(cè)量，同時(shí)減少誤差纏繞袖帶纏繞袖帶 將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩將袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3 5cm，將聽(tīng)診器置腘動(dòng)脈搏動(dòng)處，其余同，將聽(tīng)診器置腘動(dòng)脈搏動(dòng)處，其余同 肱動(dòng)脈測(cè)量法肱動(dòng)脈測(cè)量法加壓注氣加壓注氣 同肱動(dòng)脈測(cè)量法同肱動(dòng)脈測(cè)量法緩慢放氣緩慢放氣 同肱動(dòng)脈測(cè)量法同肱動(dòng)脈測(cè)量法判斷測(cè)值判斷測(cè)值 同肱動(dòng)脈測(cè)量法同肱動(dòng)脈測(cè)量法整理歸位整理歸位 同肱動(dòng)脈測(cè)量法同肱動(dòng)脈測(cè)量法 記錄測(cè)值記錄測(cè)值 同肱動(dòng)脈測(cè)量法，并注明為下肢血壓同肱動(dòng)脈測(cè)量法，并注明為下肢血壓目錄目錄返回返回