泵站操作票和工作票格式

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1、泵站操作票和工作票格式泵站操作票和工作票格式表 M.1 操作票格式表 M.1 操作票格式 泵站 操作票操 作 任 務(wù)操作記號（）順 序操 作 項 目發(fā)令人：發(fā)令時間 年 月 日 時 分受令人：操作人：監(jiān)護(hù)人：操作開始時間 年 月 日 時 分操作完成時間 年 月 日 時 分備 注表 M.2 工作票格式表 M.2 工作票格式第一種工作票第一種工作票 第 號一、工作負(fù)責(zé)人：班組：工作班人員：共 人。二、工作內(nèi)容和工作地點(diǎn)：三、計劃工作時間：自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 四、安全措施：下列由工作票簽發(fā)人填寫：下列由工作票簽發(fā)人填寫：1、應(yīng)拉開關(guān)和刀閘；（注明編號）已 拉開關(guān)和刀閘；（

2、注明編號）2、應(yīng)裝接地線：（注明裝設(shè)地點(diǎn)）已裝接地線：（注明編號和裝設(shè)地點(diǎn)）3、應(yīng)設(shè)遮欄、應(yīng)掛標(biāo)示牌 已 設(shè)遮欄、已掛標(biāo)示牌（注明地點(diǎn)）工作票簽發(fā)人簽名：工作地點(diǎn)保留帶電部分和補(bǔ)充安全措施：收 到 工 作 票 時 間：年 月 日 時 分 值班負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：值班負(fù)責(zé)人簽名：五、許可開始工作時間：年 月 日 時 分 工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：現(xiàn)場安全員簽名：六、工作負(fù)責(zé)人變動，原工作負(fù)責(zé)人 離 去，變更 為工作負(fù)責(zé)人。變動時間 年 月 日 時 分 工作票簽發(fā)人簽名：七、工作人員變動：增添人員姓名時間工作負(fù)責(zé)人增添人員姓名時間工作負(fù)責(zé)人增添人員姓名時間工作負(fù)責(zé)人八、工作票延期：有

3、效期延長到 年 月 日 時 分。工作負(fù)責(zé)人簽名：值班負(fù)責(zé)人簽名：九、工作終結(jié)：全部工作已于 年 月 日 時 分結(jié)束，工作人員全部撤出，現(xiàn)場清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：十、工作票終結(jié)：臨時遮攔標(biāo)示牌已拆除，常設(shè)遮攔已恢復(fù)，接地線共 組（）號已拆除，接地閘刀 組（）已拉開。工作票于 年 月 日 時 分終結(jié)。值班負(fù)責(zé)人簽名：十一、備注 十二、每日開工和收工時間開工時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人收工時間工作許可人工作負(fù)責(zé)人年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 日時 分年 月 年 月

4、 日時 分日時 分執(zhí)行工作票保證書工作班人員簽名開工前收工后1、對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)已明確。2、監(jiān)護(hù)人被監(jiān)護(hù)人互相清楚分配的工作地段設(shè)備包括帶電部分等注意事項已清楚。3、安全措施齊全，工作人員確在安全措施保護(hù)范圍內(nèi)工作。4、工作前保證認(rèn)真檢查設(shè)備的雙重編號，確認(rèn)無電后方可工作，工作期間保證遵章守紀(jì)服從指揮注意安全保質(zhì)保量完成任務(wù)。5、所有工具包括試驗儀表1、所布置的工作任務(wù)已按時保質(zhì)保量完成。2、施工期間發(fā)現(xiàn)的缺陷已全部處理。3、對檢修的設(shè)備項目自檢合格有關(guān)資料在當(dāng)天交工作負(fù)責(zé)人。4、檢查場地已打掃干凈，工具（包括儀表）多余材料已收回保管好。5、經(jīng)工作負(fù)責(zé)人通知本工作班安措已拆除（經(jīng)三級

5、驗收后確定）檢修設(shè)備可投運(yùn)。6、對已拆線全部恢復(fù)并接等齊全檢查合格，開工前對有關(guān)工作進(jìn)行檢查確認(rèn)可以開工。線正確。姓 名 時 間 姓 名 時 間 姓 名 時 間 姓 名 時 間注:1、工作班人員在開工會結(jié)束后簽名，工作票交工作負(fù)責(zé)人保存。2、工作結(jié)束收工后工作班人員在保證書上簽名，并經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意方可離開現(xiàn)場。第二種工作票 第二種工作票 編號：一、工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）：，班組：工作班人員：共 人 二、工作任務(wù)：三、計劃工作時間：自 年 月 日 時 分；至 年 月 日 時 分。四、工作條件（停電或不停電）：五、注意事項（安全措施）：工作票簽發(fā)人（簽名）：六、許可工作時間 年 月 日 時 分。工

6、作許可人（值班員）簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：七、工作結(jié)束時間 年 月 日 時 分。工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人（值班員）簽名：八、備注：執(zhí)行工作票保證書工作班人員簽名開工前收工后1、對工作負(fù)責(zé)人布置的工作任務(wù)已明確。2、監(jiān)護(hù)人被監(jiān)護(hù)人互相清楚分配的工作地段設(shè)備包括帶電部分等注意事項已清楚。3、安全措施齊全，工作人員確在安全措施保護(hù)范圍內(nèi)工作。1、所布置的工作任務(wù)已按時保質(zhì)保量完成。2、施工期間發(fā)現(xiàn)的缺陷已全部處理。3、對檢修的設(shè)備項目自檢合格有關(guān)資料在當(dāng)天交工作負(fù)責(zé)人。4、檢查場地已打掃干凈，工4、工作前保證認(rèn)真檢查設(shè)備的雙重編號，確認(rèn)無電后方可工作，工作期間保證遵章守紀(jì)服從指揮注意安全保質(zhì)保量完成任務(wù)。5、所有工具包括試驗儀表等齊全檢查合格，開工前對有關(guān)工作進(jìn)行檢查確認(rèn)可以開工。具（包括儀表）多余材料已收回保管好。5、經(jīng)工作負(fù)責(zé)人通知本工作班安措已拆除（經(jīng)三級驗收后確定）檢修設(shè)備可投運(yùn)。6、對已拆線全部恢復(fù)并接線正確。姓 名 時 間 姓 名 時 間 姓 名 時 間 姓 名 時 間注:1、工作班人員在開工會結(jié)束后簽名，工作票交工作負(fù)責(zé)人保存。2、工作結(jié)束收工后工作班人員在保證書上簽名，并經(jīng)工作負(fù)責(zé)人同意方可離開現(xiàn)場。