急性上消化道出血PPT演示課件

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第

2、四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,急性上消化道出血,1,上消化道出血（,upper gastrointestinal hemorrhage,UGH,）,是指,Treitz,韌帶

3、以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,2,上消化道大出血：,一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò),1000ml,或循環(huán)血量的,20%,；一次出血量,500ml,以上，出現(xiàn)直立性頭暈，心率,120,次,/min,，收縮壓,90mmHg,，或比原來(lái)基礎(chǔ)降低,25%,以上；,1,2,天內(nèi)血紅蛋白（,Hb,）,70g/L,，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（,RBC,）,310,12,/L,，紅細(xì)胞壓積,0.28L,；,24,小時(shí)內(nèi)需輸血約,2000ml,以上。,3,急性上消化道大出血的臨床表現(xiàn)：,主要是嘔血和（或）黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。是

4、消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的急診，目前其病死率與病因誤診率仍較高，分別約在,10%,與,20%,左右。,其預(yù)后與能否迅速確定出血病因與部位，給予及時(shí)的救治有直接關(guān)系。因此，必須早期發(fā)現(xiàn)，明確病因與部位，準(zhǔn)確地估計(jì)出血量，嚴(yán)密觀察，積極治療。,4,【病因與發(fā)病機(jī)制】,上消化道出血的病因很多，大多是上消化道本身病變（潰瘍、炎癥、腫瘤）所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)（如各類紫癜、白血病、再障等）。,常見(jiàn)上消化道出血的病因及其發(fā)生機(jī)制如下：,1.,消化性潰瘍：,胃、十二指腸潰瘍是上消化道出血的最常見(jiàn)的病因，占,40%,50%,，其中尤其以十二指腸球部潰瘍居多。出血是消化性潰瘍活動(dòng)的表現(xiàn)，致命性大出血多屬十二指腸

5、球后潰瘍或胃小彎穿透性潰瘍侵蝕較大血管所致。約有,15%,30%,病人可無(wú)潰瘍病史而以上消化道出血為首發(fā)癥狀。,5,2.,急性胃粘膜病變（,acute gastric mucosa lesion,，,AGML,）：,是一組以胃粘膜糜爛或急性潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬け頊\損害。已成為上消化道出血的第二大原因（占,15%,30%,）。發(fā)病因素可分為兩大類：,外源性因素：最常見(jiàn)的是藥物和酒精，前者又以阿司匹林、非甾體抗炎藥和激素類最常見(jiàn)；,內(nèi)源性因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、嚴(yán)重臟器功能不全、感染、癌癥及休克等，均可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而致,AGML,。曾稱為應(yīng)激性潰瘍。,6,3.,食管胃底靜脈曲張破裂

6、：,是上消化道出血常見(jiàn)原因，約占,20%,25%,。發(fā)病急，出血量大又易反復(fù)，嘔出鮮血伴血塊，病情兇險(xiǎn)，病死率高。,4.,胃癌：,早期胃癌即可引起出血，典型的嘔吐物為咖啡渣樣。出血原因是組織缺血性壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，可侵蝕血管而出血。一般為持續(xù)小量出血，大量出血者占,20%,25%,。,5.,膽道出血：,凡由于外傷、炎癥、腫瘤或動(dòng)脈瘤造成肝內(nèi)肝外動(dòng)脈、靜脈與膽管或膽囊相通，引起上消化道出血者均屬于膽道出血。臨床上常有右上腹陣發(fā)性絞痛、出血、黃疸即所謂膽道出血三聯(lián)征。,7,6.Mallory-Weiss,綜合征：,即食管,-,賁門(mén)粘膜撕裂綜合征。是指因頻繁的劇烈嘔吐，或其它造成腹壓驟然增加

7、的因素（如劇烈咳嗽、舉重、用力排便等），導(dǎo)致食管胃賁門(mén)連接處的粘膜和粘膜下層呈縱行撕裂，引起的以上消化道出血為主的綜合征。出血可以輕微，也可有大出血。,8,7.,食管裂孔疝：,多屬食管孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護(hù)機(jī)制喪失，易發(fā)生食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現(xiàn)炎癥可出血，以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。,9,8.,胰腺疾?。?如急性胰腺炎腐蝕胃、十二指腸所致潰瘍，假性胰腺囊腫、假性動(dòng)脈瘤形成，胰腺膿腫破入十二指腸，慢性胰腺炎脾靜脈受壓或脾靜脈栓塞所致區(qū)域性門(mén)脈高壓癥，胰管結(jié)石腐蝕鄰近血管導(dǎo)致胰管血管瘺可致上消化道出血

8、。,10,【診斷】,一、上消化道出血的臨床表現(xiàn),UGH,的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，同時(shí)與患者在出血當(dāng)時(shí)的全身情況（包括年齡、有無(wú)貧血、心腎功能狀況等）有關(guān)。,11,1.,嘔血與黑糞：,是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血后均有黑糞，但不一定有嘔血。一般而言，幽門(mén)以下出血時(shí)常以黑糞為主，而幽門(mén)以上出血?jiǎng)t引起嘔血并伴有黑糞，幽門(mén)以上出血量少者可無(wú)嘔血。嘔血和黑糞的性狀，主要決定于出血的部位、出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。若在胃停留的時(shí)短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔吐，則為鮮紅或暗紅色或伴有血塊。出血量在,5ml/d,以上即可以出現(xiàn)糞潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，若出血在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，

9、血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成為硫化鐵而呈柏油樣黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激腸蠕動(dòng)加快便呈鮮紅色或暗紅色血便，易誤診為下消化道出血。,12,2.,失血性周圍循環(huán)衰竭,其程度決定于出血量大小、出血速度以及機(jī)體代償功能是否完好等因素。少量出血或緩慢中量出血，可無(wú)明顯癥狀或僅有頭昏。急性大量出血時(shí)，有效循環(huán)血量下降，出現(xiàn)頭暈、心悸、惡心、乏力、口渴、暈厥、老年患者因有腦動(dòng)脈硬化，雖出血量不太大，也可出現(xiàn)神志淡漠或意識(shí)不清。四肢濕冷、皮膚蒼白、煩躁，甚至意識(shí)模糊。,13,3.,發(fā)熱：,大量出血后，多數(shù)患者在,24,小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò),38.5,，可持續(xù),3,5,天，隨后自行

10、恢復(fù)正常。發(fā)熱的確切原因不明，可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙所致。,14,4.,氮質(zhì)血癥：,在大量出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高；失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎衰），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害所致。,5.,血象變化：,大量出血后均有有急性失血性貧血。,因失血后的應(yīng)激性反應(yīng)，白細(xì)胞可迅速增多，出血停止后的,2,3,天恢復(fù)正常。,15,二、出血的病因診斷,對(duì)上消化道大出血的患者，應(yīng)首先糾正休克，然后盡快查找出血的部位與

11、病因，以決定進(jìn)一步的治療措施和判斷預(yù)后。一般通過(guò)詢問(wèn)病史、體檢和必要的輔助檢查，可明確出血的病因。,1.,病史與體檢,詳細(xì)詢問(wèn)病史和系統(tǒng)的體格檢查，是診斷的基礎(chǔ)。,16,2.,內(nèi)鏡檢查,已被列為首選的診斷方法，診斷正確率達(dá),80%,90%,。急性上消化道出血的內(nèi)鏡檢查有如下優(yōu)點(diǎn)：,（,1,）診斷正確率高：,內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢，即可明確出血部位，又可獲得出血病變性質(zhì)的診斷；,對(duì)一些上消化道鋇餐檢查不易發(fā)現(xiàn)的急性胃粘膜病變、食管,賁門(mén)粘膜撕裂綜合征、淺潰瘍、胃粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等，內(nèi)鏡可迅速作出診斷；,肝硬化合并上消化道出血病例，非靜脈曲張破裂出血者占,50%,左右，這僅能由內(nèi)鏡檢查才能確診。,17

12、,（,2,）提供預(yù)后的依據(jù),如內(nèi)鏡下見(jiàn)潰瘍基底噴血，潰瘍基底血管、凝血塊或紅點(diǎn)等內(nèi)鏡征象可預(yù)示有再發(fā)出血的危險(xiǎn)。,（,3,）作為治療手段,內(nèi)鏡診斷結(jié)合激光、高頻電凝、噴灑止血?jiǎng)┮约敖o出血的曲張靜脈內(nèi)注射硬化劑等治療性內(nèi)鏡的應(yīng)用，使內(nèi)鏡檢查不僅成為診斷工具，而且可作為止血治療的方法。,18,3.,血管造影,對(duì)內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)或不適宜進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者如有嚴(yán)重的心、肺合并癥，且仍有活動(dòng)性出血的患者可做選擇性血管造影，對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，但忌用于嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、對(duì)碘劑過(guò)敏和老年患者。,4.X,線鋇餐檢查,上消化道鋇餐檢查僅適用于出血已停止、生命體征平穩(wěn)的上消化道出血病人，一般宜

13、在出血完全停止,3,天后謹(jǐn)慎進(jìn)行。雖然,X,線鋇餐檢查的診斷價(jià)值（陽(yáng)性率約,30%,50%,）不如內(nèi)鏡檢查，但對(duì)某些解剖部位的改變，如胃粘膜脫垂、食管裂孔疝的診斷卻優(yōu)于一般胃鏡檢查。,19,5.,放射性核素掃描,經(jīng)內(nèi)鏡及,X,線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。用核素（如,99m,锝）標(biāo)記患者的紅細(xì)胞后，再?gòu)撵o脈注入患者體內(nèi)，可顯示出血部位。注射一次,99m,锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá),24,小時(shí)。,20,【處理原則】,治療原則是及早補(bǔ)充血容量、防治繼續(xù)出血和再出血及病因治療。,一、一般措施,患者應(yīng)取平臥位休息，吸氧，嚴(yán)密觀察病人的神志、血壓、脈搏、出血量和尿量；保持靜脈通道通

14、暢，必要時(shí)作靜脈切開(kāi)或深靜脈置管。保持呼吸道通暢，避免嘔血是引起窒息。煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，如地西泮（安定）,10mg,肌注，對(duì)肝病患者忌用巴比妥類藥物。嘔血者宜暫禁食，活動(dòng)性出血停止后,24h,可逐漸改變飲食的質(zhì)與量。對(duì)大出血患者，宜常規(guī)放置胃管。,21,二、迅速補(bǔ)充血容量,迅速補(bǔ)充血容量是處理上消化道大出血的首要措施。若已發(fā)生休克，應(yīng)立即先從靜脈輸注生理鹽水、右旋糖酐、淀粉代血漿（,706,代血漿）、,5%,10%,葡萄糖液、林格液等，開(kāi)始速度要快，輸液量視失血量多少而定，同時(shí)立即準(zhǔn)備輸血（另辟一靜脈通道）。,22,輸血指征：,Hb,70g/L,，,RBC,計(jì)數(shù),31012/L,；,收縮

15、壓（,SBP,）,90mmHg,；,脈率,120,次,/min,；,大量嘔血或便血。,血容量已補(bǔ)足的指征有：,四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)變溫暖、紅潤(rùn)；,脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；,SBP,接近正常，脈壓差,30mmHg,；,肛溫皮溫差從,3,轉(zhuǎn)為,1,；,尿量,20ml/h,。,23,三、止血措施,應(yīng)針對(duì)不同的病因，采取相應(yīng)的止血措施。,(,一,),非靜脈曲張破裂出血的治療,1.,制酸藥物的應(yīng)用,胃酸在上消化道出血中起著重要作用，抑制胃酸分泌及中和胃酸可達(dá)到止血的效果。尤其適用于消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃泌素瘤、食管裂孔疝等所致的出血。常用制劑有：,24,(1)H2,受體阻滯劑 目前臨床上常

16、用的有：第一代的西咪替?。浊柽潆遥⒌诙睦啄崽娑『偷谌姆娑?。雷尼替丁,50mg,緩慢靜脈注射，每,6,12,小時(shí),1,次，或用,150,300mg,加入液體中持續(xù)靜滴；法莫替丁,20mg,溶入生理鹽水或葡萄糖液,20ml,中，緩慢靜脈注射，每日,2,次。,(2),質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑，又名洛賽克，可抑制胃壁細(xì)胞的,H,+,-K,+,-ATP,酶，從而抑制胃酸的分泌，單次口服本品,20mg,，,6,小時(shí)內(nèi)胃酸分泌停止，,24,小時(shí)內(nèi)胃酸分泌減少,60%,70%,。不能口服者，可用,40mg,靜注，每日,1-2,次。大出血者，劑量可加倍。,25,2.,去甲腎上腺素,可使胃腸粘膜出血區(qū)域的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮，減少局部血液量，并能減少胃酸分泌，有類似迷走神經(jīng)切斷的作用；同時(shí)因可降低門(mén)脈壓，故亦用于食管靜脈曲張破裂出血。用法有二：,口服或胃管內(nèi)灌入：去甲腎上腺素,8mg,加入冷生理鹽水,100,200ml,中為,1,次量，口服或由胃管內(nèi)灌入，每,0.5,小時(shí),1,次，共,2,4,次；若有效，可再改為,1,小時(shí),1,次，共,4,6,小時(shí)，以后每,2,小時(shí),1,次共,4,6,小時(shí)。若無(wú)效