急性缺血性卒中的早期判斷和處理共67張課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,,,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級(jí),,第三級(jí),,第四級(jí),,第五級(jí),,*,,*,急性缺血性卒中的早期判斷和處理,怎樣思想，就有怎樣的生活,急性缺血性卒中的早期判斷和處理急性缺血性卒中的早期判斷和處理怎樣思想，就有怎樣的生活急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理2目錄4腦血管病的概述1235腦梗死診療的質(zhì)控要求 急診患者的判斷 急診患者的處理缺血性腦卒中的溶

2、栓3,審題要認(rèn)真 　　 　　審題是作文的第一步。首先必須認(rèn)真讀試題提供的材料或要求，然后仔細(xì)分析題目要求寫(xiě)什么，最后再辨明是何文體，用何寫(xiě)法。有些考生或馬虎大意而未認(rèn)真審題，或自恃才高，盲目樂(lè)觀，一看文體好像容易，就不假思索奮筆疾書(shū)，可寫(xiě)著寫(xiě)著才發(fā)現(xiàn)文不對(duì)題，問(wèn)題嚴(yán)重，然而時(shí)間已過(guò)大半，改寫(xiě)已來(lái)不及。因此必須仔細(xì)審題。審題時(shí)尤須注意“特殊要求”，如“文中出現(xiàn)的地名、校名、人名一律用某某代替”等。,,標(biāo)題要亮麗,,在話題或材料作文中，擬一個(gè)“亮麗”標(biāo)題是至關(guān)重要的，標(biāo)題是文章的眼睛，是文章內(nèi)容的一扇“窗口”，也是留給閱卷老師的第一個(gè)印象，一個(gè)“亮麗”標(biāo)題，會(huì)給閱卷老師一個(gè)驚喜，從而讓老師帶著良好

3、的印象去閱讀下文?！傲聋悺睒?biāo)題往往符合下列條件：切旨，標(biāo)題吃透材料精神，把握其主旨；切體，“淡化文體”不等于文章無(wú)體，擬題要合乎體裁。,,立意要深刻,,立意，即確立文章中心思想，它是文章的靈魂。古人云“意在筆先”立意的高下，反映了學(xué)生思維的層次，在實(shí)際的閱卷中，也拉開(kāi)了文章得分的距離。作文有無(wú)個(gè)性，歸根到底取決于思想有無(wú)個(gè)性，有無(wú)真知灼見(jiàn)。健康高遠(yuǎn)、積極向上的立意的確是文章成功的法寶?！耙飧邉t文勝”。中考作文增加創(chuàng)意分，創(chuàng)意就是在立意上要有屬于自己的那份獨(dú)特的人生感悟，這種感悟會(huì)在人們的心靈深處受到一種敲擊，一種震動(dòng)，從而提升作文檔次。如半命題作文《幸福原來(lái)》，不少同學(xué)只寫(xiě)父母、老師的一次關(guān)愛(ài)

4、，同學(xué)的一次鼓舞，缺少應(yīng)有的感悟，給人公式化的印象；而有位考生寫(xiě)的《幸福原來(lái)蘊(yùn)藏在樂(lè)觀中》寫(xiě)出了幸福存在的基礎(chǔ)，立意較深。,,材料要新穎,,好些同學(xué)的作文都存在這樣的一個(gè)通病，那就是材料陳舊死板，脫不了俗套，缺乏新鮮氣息，讀來(lái)給人乏味之感。這樣作文得不了高分。作文的材料選擇應(yīng)該本著“人人心中皆有，個(gè)個(gè)筆下均無(wú)”原則，盡力摒棄那些陳谷子、爛芝麻等沒(méi)有新鮮味道的材料，變換角度去選擇那些具有個(gè)性特殊性的材料，這樣才能表現(xiàn)出新鮮活潑的內(nèi)容，才能打動(dòng)人。,,結(jié)構(gòu)要嚴(yán)謹(jǐn),,作文的結(jié)構(gòu)猶如人之骨骼，沒(méi)有堅(jiān)實(shí)健壯的骨骼，血肉無(wú)所依，靈魂無(wú)所寄。一篇作文沒(méi)有完整勻稱(chēng)的骨骼，決不能成為一篇優(yōu)美的文章。古今中外的寫(xiě)

5、作大家沒(méi)有不高度重視文章結(jié)構(gòu)的，中考作文閱卷老師自然毫無(wú)例外地十分看重文章的結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)框架是作文最基本的要求。換句話說(shuō)，結(jié)構(gòu)框架都搭不起的作文，無(wú)論如何也不能算是好作文。閱卷老師十分看重作文的框架自然是情理之中的事。試想，一篇內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂無(wú)序，東一榔頭西一棒的作文，能贏得閱卷老師的好感，得到閱卷老師的青睞嗎？因此，寫(xiě)好中考應(yīng)試作文，對(duì)作文的結(jié)構(gòu)一定要仔細(xì)推敲，切實(shí)做到首尾呼應(yīng)，過(guò)渡自然，前面埋下伏筆，那后面一定要設(shè)法照應(yīng)，盡量使作文結(jié)構(gòu)渾然一體。,,語(yǔ)言要鮮活,,孔子言：“言之無(wú)文，行之不遠(yuǎn)”。高爾基也明確指出：“文學(xué)的第一個(gè)要素是語(yǔ)言?！弊魑哪芰?，其實(shí)就是運(yùn)用語(yǔ)言文字表達(dá)思想感情的能力，思想

6、感情動(dòng)于“中”，語(yǔ)言文字形諸“外”。一篇作文，無(wú)論內(nèi)容多么豐富，結(jié)構(gòu)多么嚴(yán)謹(jǐn)，情節(jié)多么離奇，總是離不開(kāi)它的物質(zhì)外殼――語(yǔ)言。作文語(yǔ)言死板僵化，枯燥無(wú)味，自然引不起閱卷老師的興趣，得不到高分。,,語(yǔ)言是作文的衣裳，應(yīng)試考生絕對(duì)不應(yīng)忽視語(yǔ)言的錘煉。語(yǔ)言要力求優(yōu)美，有文學(xué)色彩。考生可以讓語(yǔ)言詩(shī)化，可以引用古詩(shī)詞，還可運(yùn)用修辭手法等，追求詩(shī)意靈動(dòng)的語(yǔ)言美，充分顯示自己的才情。,,卷面要整潔,,俗話說(shuō)：“字是敲門(mén)磚”、“字是人的第二個(gè)臉面”。卷面是給閱卷老師的第一印象。水平相當(dāng)?shù)膬善魑?，如果甲文卷面干凈，?shū)寫(xiě)整齊，而乙文滿紙涂抹，書(shū)寫(xiě)潦草，那么可以毫無(wú)疑問(wèn)地說(shuō)，甲文要得高分，乙文要得低分，二者相差分?jǐn)?shù)

7、會(huì)在5-10分之多。你的字可能并不漂亮，但你可以寫(xiě)得力求工整，不涂抹。,,總之，我們?cè)谄綍r(shí)的訓(xùn)練中，要加強(qiáng)生活和思想積累，多讀多寫(xiě)多思，體驗(yàn)人間真情，關(guān)注社會(huì)熱點(diǎn)，弘揚(yáng)生活真善美，感悟人生，做到“胸中有丘壑”，練就雄厚實(shí)力，寫(xiě)出令人怦然心動(dòng)的應(yīng)試佳作來(lái)。,,應(yīng)試教育在新課程改革的當(dāng)下已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要了，這就需要教師要改變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念和陳舊的教學(xué)方法，把應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)學(xué)生進(jìn)行的素質(zhì)教育。本文將結(jié)合本人在初中化學(xué)教學(xué)中的一些具體做法來(lái)闡述一些關(guān)于素質(zhì)教育的看法和做法。,,一、應(yīng)試教育與素質(zhì)教育的關(guān)系,,很多教師存在著一些認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，他們認(rèn)為新課程改革所倡導(dǎo)的素質(zhì)教育就是要完全推翻過(guò)

8、去的應(yīng)試教育，在學(xué)生接受學(xué)校教育的過(guò)程中不能再出現(xiàn)以考試成績(jī)?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，實(shí)際上這樣的想法過(guò)于片面，不考試并不能夠說(shuō)明學(xué)生的素質(zhì)就能提高。素質(zhì)教育要求我們教師要培養(yǎng)出德、智、體、美、勞全面綜合發(fā)展的學(xué)生，我們要改變的是過(guò)去應(yīng)試教育中容易出現(xiàn)的“高分低能”的現(xiàn)象，而不是要完全推翻應(yīng)試教育。隨著教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展和教師隊(duì)伍思想意識(shí)的改革和更新，現(xiàn)在學(xué)生的考試內(nèi)容和方法已有了很大的改進(jìn)，考試的側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了測(cè)試和培養(yǎng)學(xué)生的綜合實(shí)踐能力上，所以，高分低能的現(xiàn)象正在不斷地被改善。從這個(gè)方面來(lái)說(shuō)，對(duì)學(xué)生的測(cè)試和我們所提出的素質(zhì)教育并不相悖。那么作文初中階段的化學(xué)教師，在提倡素質(zhì)教育的大環(huán)境下應(yīng)該如何對(duì)

9、學(xué)生進(jìn)行化學(xué)考試呢？我認(rèn)為教師不能為了考試而考試。過(guò)去很多老教師有著多年豐富的化學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，他們對(duì)初中階段化學(xué)教學(xué)大綱了如指掌，對(duì)于考試的重難點(diǎn)內(nèi)容把握相當(dāng)?shù)轿?，所以在備考環(huán)節(jié)，這些教師往往能有重點(diǎn)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，從而使學(xué)生的化學(xué)成績(jī)高高在上?？蓪?shí)際上，學(xué)生考試得了高分卻不知道自己學(xué)到了點(diǎn)什么，只知道成績(jī)好了教師喜歡、家長(zhǎng)高興，而學(xué)生的學(xué)習(xí)能力并沒(méi)有得到有效訓(xùn)練和培養(yǎng)，一旦學(xué)生進(jìn)入高層學(xué)府，就要一切又從零開(kāi)始。素質(zhì)教育要求教師不但要讓學(xué)生學(xué)會(huì)基本的化學(xué)知識(shí)和操作技能，還要在學(xué)習(xí)過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法，提高他們的道德修養(yǎng)。,,二、智力因素和非智力因素的關(guān)系,,學(xué)生的智力因素主要

10、包括觀察力、記憶力、注意力、想像力、思維力、創(chuàng)造力等六個(gè)方面，就一定程度來(lái)說(shuō)，智力因素更傾向于是學(xué)生的一種先天性的能力。而非智力因素主要包括一個(gè)人的興趣愛(ài)好、性格品質(zhì)、道德情操等等后天可以培養(yǎng)的個(gè)性特征。初中階段的學(xué)生正處在一個(gè)智力因素發(fā)展迅速、非智力因素逐漸培養(yǎng)、形成和發(fā)展成熟的時(shí)期。對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的智力因素和非智力因素，大部分教師持兩種不同的觀點(diǎn)：一些教師認(rèn)為在學(xué)校教育過(guò)程中應(yīng)該重視學(xué)生的智力發(fā)展，因?yàn)榉侵橇σ蛩厥请S著年齡的增加而不斷成長(zhǎng)的，學(xué)校和教師對(duì)于非智力因素的發(fā)展發(fā)揮不了多大的作用；另外有一些教師認(rèn)為學(xué)生的智力因素和非智力因素的發(fā)展應(yīng)該是相輔相成的，如果有一方發(fā)展不均衡，就容易對(duì)學(xué)生

11、的全面健康成長(zhǎng)產(chǎn)生不利影響，所以在平時(shí)的教學(xué)工作中，教師應(yīng)該注重學(xué)生的綜合發(fā)展。那么教師怎么做才能在學(xué)生智力發(fā)展的同時(shí)促進(jìn)學(xué)生的非智力發(fā)展呢？在學(xué)習(xí)化學(xué)的過(guò)程中，激發(fā)學(xué)生正確積極的學(xué)習(xí)興趣就是一種非智力因素的培養(yǎng)，這個(gè)過(guò)程是循序漸進(jìn)的、由淺入深的發(fā)展過(guò)程，由學(xué)生對(duì)化學(xué)的好奇心激發(fā)起學(xué)生對(duì)化學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，而后由對(duì)化學(xué)的興趣轉(zhuǎn)變?檠?習(xí)化學(xué)的內(nèi)在動(dòng)力。,,三、如何在初中化學(xué)教學(xué)中進(jìn)行素質(zhì)教育,,（一）重視化學(xué)教學(xué)中的實(shí)驗(yàn)操作,,素質(zhì)教育要求教師要重視培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力，而在化學(xué)教學(xué)中實(shí)驗(yàn)教學(xué)是很重要的一部分。很多教師認(rèn)為中考更注重卷面得分，因而忽略了化學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)于學(xué)生的重要作用，實(shí)際上這種想法是

12、錯(cuò)誤的，相反學(xué)生能夠通過(guò)化學(xué)實(shí)驗(yàn)來(lái)鞏固化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本的化學(xué)理論以及提高學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)的過(guò)程中，教師要注意培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手實(shí)踐能力、認(rèn)真觀察的能力以及創(chuàng)新思維能力。通過(guò)對(duì)新課程標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，教師要確立學(xué)生在化學(xué)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的主體地位，把動(dòng)手的機(jī)會(huì)真正交給學(xué)生，教師只做化學(xué)實(shí)驗(yàn)的指導(dǎo)者，通過(guò)化學(xué)實(shí)驗(yàn)讓學(xué)生了解和掌握化學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)化學(xué)的能力。,,（二）重視化學(xué)學(xué)科的課外活動(dòng),,組織學(xué)生進(jìn)行化學(xué)課外活動(dòng)也是一種提高學(xué)生化學(xué)素質(zhì)的很好形式，課外活動(dòng)是對(duì)學(xué)生進(jìn)行素質(zhì)教育的一個(gè)重要陣地，我們可以根據(jù)所學(xué)知識(shí)設(shè)計(jì)一些豐富多彩的活動(dòng)內(nèi)容，以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的熱情。比如化學(xué)手抄報(bào)競(jìng)賽、化

13、學(xué)魔術(shù)表演、化學(xué)興趣小組等活動(dòng)。通過(guò)這些活動(dòng)，可把抽象的化學(xué)知識(shí)和學(xué)生的日常生活聯(lián)系起來(lái)，使學(xué)生真正體會(huì)到化學(xué)知識(shí)給人們生活的方方面面所帶來(lái)的便利，激勵(lì)學(xué)生能夠更加努力地學(xué)習(xí)化學(xué)知識(shí)。,,（三）重視對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo),,素質(zhì)教育很重要的一點(diǎn)就是培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，那么在平時(shí)化學(xué)學(xué)科的教學(xué)過(guò)程中，教師要有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。我認(rèn)為可以從兩個(gè)方面入手：第一是指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行閱讀，最基本的閱讀材料就是課本，閱讀課本的過(guò)程也就是預(yù)習(xí)的過(guò)程，通過(guò)閱讀了解課文內(nèi)容，來(lái)為正式上課打好基礎(chǔ)，既激發(fā)學(xué)習(xí)興趣又增強(qiáng)自信心；第二是指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行練習(xí)，教師要選擇適當(dāng)?shù)木毩?xí)題來(lái)鞏固學(xué)生課堂所學(xué)，鍛煉學(xué)生的綜合分析

14、歸納的能力，使他們的思維更活躍?？傊?，在初中化學(xué)教育過(guò)程中，教師需要更新自己的教育觀念，調(diào)整自己的教學(xué)方法，努力使學(xué)生學(xué)到化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)他們的各種能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)他們的素質(zhì)教育。,,,,急性缺血性腦卒中的早期判斷和處理,2,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,腦梗死診療的質(zhì)控要求,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,3,,腦血管病的概述,?,,發(fā)病率,: 120,～,180/10,萬(wàn)人口,,每年新發(fā)病例,: >200,萬(wàn),,,?,,死亡率,: 80,～,130/10,萬(wàn)人口,,每年死亡病例,: >150,萬(wàn),,,?,患病率,: 400

15、,～,700/10,萬(wàn)人口,,全國(guó)腦卒中患者,: 600,～,700,萬(wàn),4,,腦血管病的概述,,“,四高,”,——,,,發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高,,世界死亡率最高的三大疾病,——,,,惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病,,,,,,5,,腦血管病的概述,中老年人最主要和常見(jiàn)疾病原因之一,,與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因,,患病率,719/10,萬(wàn),,發(fā)病率,219/10,萬(wàn)（年新發(fā),120-150,萬(wàn)）,,死亡率,116/10,萬(wàn)（年死亡,80-100,萬(wàn)）,,近,70%,的存活者留有不同程度的偏癱、失語(yǔ)和癡呆（致殘率高）,6,,中國(guó)腦血管病的發(fā)病情況,7,,2011年城市居民

16、主要疾病死亡率及構(gòu)成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》,8,,2011年,農(nóng)村,居民主要疾病死亡率及構(gòu)成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》,9,,年齡、性別差異,我國(guó)平均發(fā)病年齡約在,60,歲左右,,比較西方人群早,10,年左右,,男性高于女性,,WHO-MONICA,調(diào)查：,1.5 : 1,,其中美國(guó)約為,: 1.3 : 1,10,,疾病類(lèi)型分布,我國(guó),缺血性卒中,55.3--68.1%,,,,,出血

17、性卒中,34.1--40.7%,,,未分類(lèi),2.2%,,歐美,腦梗塞,65--80%,,,,腦出血,5--16.7%,,日本 介于二者之間,11,,危險(xiǎn)因素,不可改變的因素,：,,,,年齡、性別、種族,,,可以改變的因素,：,,高血壓、血脂、糖尿病、心臟病,,避孕藥物、體重指數(shù)（,BMI,）,,吸煙、飲酒,,,短暫性腦缺血發(fā)作（,TIA,）,,,其他因素（,HCY,、,PAI-1,等）,12,,腦的易損傷性,大腦組織的易損傷、氧儲(chǔ)備極低、對(duì)血液和氧氣的需求量極高,,平均腦重,1400g——,占體重,2.5-3%,,血液灌注量,——,占心輸出量,16-17%,,大腦耗氧量,——,

18、占全身耗氧,20%,,神經(jīng)科的急癥（,Time Window,）,13,,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,,急診患者的判斷,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控要求,14,,急診患者的判斷,,F,acial Weakness (面部無(wú)力）,,,?,,能笑嗎？,,,?,嘴歪嗎？,,A,rm Weakness （上肢無(wú)力）,,,?,雙上肢可以上舉嗎？,,S,peech problems （語(yǔ)言問(wèn)題）,,,?,能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？,,T,est all three symptoms,,,（檢查上述所有癥狀）,1.,判定是否卒中？,FAST,,15,,急診患者的判斷,,1

19、.,判定是否卒中？,,需要鑒別,,,暈厥,,,有 Todd麻痹的局灶癲癇,,,偏頭痛,,,低血糖,,,癔病,,,中毒,,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,神經(jīng),系統(tǒng),感染,,,腫瘤,,腦外傷,,多發(fā)性硬化,,周?chē)匝?xvcxb,,bvc,16,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,急診CT檢查,xvcxb,,bvc,17,,,計(jì)算機(jī)體層成像,(CT),,,多數(shù),24h,內(nèi)不顯示密度變化，,24,—,48h,，逐漸顯示低密度梗死灶，周?chē)[區(qū)。,,腦占位效應(yīng)（出血性梗死）。,,腦干內(nèi)或直徑小于,5m

20、m,不能顯示。,18,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,2.,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,MRI檢查,梯度回波：腦出血,DWI,：腦梗死,xvcxb,,bvc,19,,,磁共振,(MRI),,數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號(hào)改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比,CT,更準(zhǔn)確。,,,幾種,MRI,成像的分類(lèi),,T1,像腦脊液呈低信號(hào)影。（主要顯示解剖結(jié)構(gòu)，病灶多成較低信號(hào)）,,急診患者的判斷,20,,,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類(lèi),,,,T2,像腦脊液呈高信號(hào)，病灶呈較高信號(hào)，能較好的顯示病灶。,21,,,急診患者的判斷,幾種MRI成像的分類(lèi)

21、,,,,壓水像是在,T2,像的基礎(chǔ)上將腦脊液的高信號(hào)變成低信號(hào)，而病灶仍呈高信號(hào)，使病灶顯示更加突出。,22,,神經(jīng)影像檢查時(shí)間的重要性,發(fā)病在,6,小時(shí)內(nèi)急診,MRI,（－），,MRA,（＋）,23,,,神經(jīng)影像檢查新技術(shù)的應(yīng)用,:,超早期（,< 3- 6,小時(shí)）評(píng)價(jià)缺血半暗區(qū),彌散,MRI,（,DWI,）,灌注,MRI,（,PWI,）,24,,急診患者的判斷,,判定是否卒中？,判定是出血性卒中,,,還是缺血性卒中,？,高密度：腦出血,低密度：腦梗死,病情判斷方法,,--評(píng)分,xvcxb,,bvc,3.,確定疾病的嚴(yán)重程度,25,,,中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能,,缺損程度評(píng)分量表,(1995

22、),,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表,,(NIHSS),,斯堪地那維亞腦卒中量表,,(SSS),評(píng)估病情 嚴(yán)重程度,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,26,,NIHSS,介紹,1989,年由,Thmos,等設(shè)計(jì)，有,15,個(gè)項(xiàng)目，包含了每個(gè)主要腦動(dòng)脈病變可能出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查項(xiàng)目。,,使用簡(jiǎn)便，能被護(hù)士和醫(yī)生很快掌握，幾乎不引起疲勞，可在一天內(nèi)多次檢查。,,記分反映的病人情況較客觀。,,每次評(píng)分時(shí)間,2,分鐘，簡(jiǎn)便、可靠、可由非神經(jīng)科醫(yī)生評(píng)定。,,缺點(diǎn)：敏感度低。,,NIHSS,評(píng)分表,.doc,27,,急診患者的判斷,xvcxb,,bvc,,判定是否卒

23、中？,判定是出血性卒中,,還是缺血性卒中？,4.,確定發(fā)病時(shí)間,患者的最后基線狀態(tài),為發(fā)病時(shí)間，而不是癥狀,發(fā),現(xiàn)時(shí)間,。,確定疾病的嚴(yán)重程度,28,,,案例:,,,獨(dú)居老人，72歲，鄰居發(fā)現(xiàn)早上8點(diǎn)無(wú)動(dòng)靜，遂破門(mén)而入，發(fā)現(xiàn)老人躺在地上，嗜睡狀態(tài)，右側(cè)肢體不能動(dòng)彈。,,,問(wèn)題——,,患者的發(fā)病時(shí)間怎么確定？,29,,中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,,急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,30,,診斷流程,,,是否為腦卒中？,,,是否為缺血性腦卒中,?,,,,腦卒中嚴(yán)重程度,?,,,能否進(jìn)行

24、溶栓治療,?,,,病因分型,?,,,,,,,,,,,,,,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,31,,診斷,依據(jù),,,1,,2,,3,,4,,5,急性起病,,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上,腦,CT,或,MRI,排除腦出血和其他病變,,腦,CT,或,MRI,有責(zé)任梗死病灶,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,32,,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,33,,目錄,4,腦血管病的概述,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控

25、要求,34,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,35,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,36,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,彼此關(guān)系,,,,Ⅳ,,,,,,,,,,Ⅲ,Ⅱ,I,37,,急診患者的處理,,是否卒中？,,一側(cè)肢體,(,伴或不伴面部,),無(wú)力或麻木

26、；,,一側(cè)面部麻木或口角歪斜,,說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難,;,雙眼向一側(cè)凝視；,,一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊,;,眩暈伴嘔吐,,既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；,,意識(shí)障礙或抽搐,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,38,,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評(píng)估有無(wú)低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,39,,現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送,,,應(yīng)避免,,,應(yīng)獲取,,,癥狀開(kāi)始時(shí)間；近期患病史；,,既往病史；近期用藥史,,,應(yīng)盡快,,,非低血糖患者輸含糖液體,,過(guò)度降低血壓,,大量靜脈輸液,,,將患者送

27、至附近有條件的醫(yī)院,,(,能,24 h,進(jìn)行,急診,CT,檢查,),中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,40,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,推薦意見(jiàn),對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，,,應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往,,就近有條件的醫(yī)院,(Ⅰ級(jí)推薦),,,41,,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,,,1.,院前處理,,,,2.,急診室診斷及處理,,,,3.,卒中單元,,,,4.,急性期診斷與治療,,42,,,,,,,,,,,,,,,,病史體檢,,診斷和評(píng)估,,處 理,,

28、盡快進(jìn)行,病史采集,,體格檢查,,是否為腦卒中,?,,缺血性還是出血性,?,,是否適合溶栓治療,?,密切監(jiān)護(hù)生命體征；,,,需緊急處理的情況,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,急診患者的處理,43,,,推薦意見(jiàn),按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦),,中華神經(jīng)科雜志，,2010,，,43,（,2,）,146-152,44,,,腦梗死早期的,CT,征象,1,、,動(dòng)脈高密度征（致密動(dòng)脈征）,：,,一段動(dòng)脈密度增高，,CT,值高于正常動(dòng)脈，而低于動(dòng)脈粥樣硬化斑，主要見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈及其主要

29、分支，其次是椎,-,基底動(dòng)脈。,,2,、島帶征：,,,腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。,,3,、,豆?fàn)詈苏鳎?豆?fàn)詈溯喞：芏扰c腦白質(zhì)一致或稍低。,,4,、,皮質(zhì)征：,皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。,,5,、早期低密度改變,。,,6,、,占位效應(yīng),。,45,,缺血早期征象,46,,急診患者,案例：,,,男性，,52,歲。上午,10:15,于上班時(shí)突然臉歪，右側(cè)肢體無(wú)力，休息后,15,分鐘后癥狀緩解，繼續(xù)上班。中午,11,時(shí)又反復(fù)出現(xiàn)同樣表現(xiàn)，同事呼叫,110,后送醫(yī)院急診。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。不飲酒，每天吸煙,30,支。到急診時(shí)間,11:30,,。,,問(wèn)題——,,問(wèn)診

30、？,,體檢？,,輔助檢查？,,診斷和依據(jù)？,,處理？,.,47,,目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控要求,48,,溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！,在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。,,NINDS,、,ECASS,和,ATLANTIS,等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為,A,類(lèi)證據(jù)，被各國(guó)急性腦梗塞治療指南所推薦 。,49,,,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系,,,時(shí)間流逝,起病后,3h,50,,核,半暗帶,缺血與時(shí)間的關(guān)系,,,時(shí)間流逝,起病后,3h,51,,,核,半暗帶,

31、缺血與時(shí)間的關(guān)系,,,時(shí)間流逝,起病后,6h,52,,,,Time is the brain!,53,,溶栓治療的利,-,弊,顱內(nèi)出血比例高,,靜脈溶栓,6-8%,,動(dòng)脈溶栓,9-12%,,機(jī)會(huì)難得,,必須在,3,或,6,小時(shí)內(nèi),,生理狀態(tài)好,,療效好的比例,,高,38%,腦梗死,溶栓后顱內(nèi)出血,54,,NINDS rt-PA,試驗(yàn)：,,Primary Outcome,（,3 mos,）,%,patients with,,little or no disability,Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01,,3

32、1%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,55,,NINDS rt-PA 試驗(yàn)：,,Long term outcome （1 year）,%,patients with,,little or no disability,Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01,,31%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,56,,NINDS rt-PA,試驗(yàn)：,死亡率,Days after Randomization,Death (# of patients),57,,NINDS rt-PA

33、,試驗(yàn)：,,ICH within 36 hrs of Rx,%,patients with ICH,,6.4%,0.6%,4.5%,2.9%,58,,靜 脈 溶 栓 藥 物,,,重組組織型纖溶酶原激活劑（,rtPA,）,,尿激酶（,UK,）,,NINDS,試驗(yàn)顯示，,3h,內(nèi),rtPA,靜脈溶栓組,3,個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似。,,癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。,,多個(gè)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)，其治療時(shí)間窗包括發(fā)病后,3h,內(nèi)、,6h,內(nèi)或,3,～,4.5h,。,59,,A,．年齡,18~80,歲；,,B,．發(fā)病,4.5h,以內(nèi)（,rtPA,）或,6h,內(nèi)（

34、尿激酶）；,,C,．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1,h,，且比較嚴(yán)重；,,D,．腦,CT,已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；,,E,．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。,,適應(yīng)證,60,,A,．,既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近,3,月有頭顱外傷史；近,3,周內(nèi)有胃腸或泌尿系出血；近,2,周內(nèi)進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)；近,1,周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。,,B,．近,3,個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。,,C,．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。,,D,．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。,禁忌癥,61,,E,．已服抗凝藥，且

35、,INR>15,；,48h,內(nèi)接受過(guò)肝素治療（,APTT,超出正常范圍）。,,F,．血小板計(jì)數(shù)低于,100×109/L,，血糖,<2.7mmol/L,。,,G,．血壓：收縮壓,> 180 mmhg,，或舒張壓,>1,1,0 mmhg,。,,H,，妊娠。,,I,．不合作。,,,禁忌癥,62,,,靜脈溶栓監(jiān)護(hù)及處理,A,．,盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)；,,B,．定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，第,1,小時(shí)內(nèi),30 min 1,次，以后每小時(shí),1,次，直至,24h,；,,C,．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦,CT,檢查；,,D,．定期監(jiān)測(cè)血壓， 最初,2h,內(nèi),15

36、 min 1,次， 隨后,6h,內(nèi),30 min 1,次，以后每小時(shí),1,次，直至,24h,；,,,E,．如收縮壓≥,180 mmhg,或舒張壓≥,1,1,0 mmhg,，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物；,,F,．,鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置；,,G,．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦,CT,。,,63,,目錄,4,腦血管病的危害,1,2,3,5,,急診患者的判斷,,急診患者的處理,缺血性腦卒中的溶栓,腦梗死診療的質(zhì)控要求,64,,上海市醫(yī)院管理年活動(dòng)督察標(biāo)準(zhǔn),單病種質(zhì)量管理改進(jìn),,,,單病種質(zhì)控,——,腦梗死,.doc,,65,,Thank You !,66,謝謝！,21,、要知道對(duì)好事的稱(chēng)頌過(guò)于夸大，也會(huì)招來(lái)人們的反感輕蔑和嫉妒。,——,培根,22,、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨。,——,韓愈,23,、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省。,——,馬克思,24,、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒。,——,莎士比亞,25,、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)。,——,烏申斯基,供婁浪頹藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫(xiě)繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎,(,講課,2019),脊髓灰質(zhì)炎,(,講課,2019),