白求恩國際和平醫(yī)院李俊峽

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1、白 求 恩 國 際 和 平 醫(yī) 院 李 俊 峽 STEMI-溶 栓 ？ 介 入 ？ 宅 男 ， 宅 女 ， 宅 急 送肯 德 基 ， 麥 當(dāng) 勞 ， 必 勝 客微 博 ， 偷 菜 ， 淘 寶“流 行 語 ” 折 射 生 活 方 式 的 巨 變 危 險 因 素 同 時 存 在 心 血 管 事 件 風(fēng) 險 倍 增高 血 壓 病高 脂 血 癥糖 尿 病 等危 險 因 素心 血 管 事 件 病 歷 一男 性 、 50歲高 血 壓 病 史 10年 、 吸 煙心 前 區(qū) 疼 痛 1小 時 ， 伴 大 汗 ， 含 藥 無 效無 潰 瘍 、 卒 中 病 史 胸 痛 常 見 原 因心 血 管冠 心 病主 動 脈

2、 夾 層心 包 炎肺 梗 塞肺 動 脈 高 壓主 動 脈 瓣 狹 窄肺 部氣 胸胸 膜 炎 、 肺 炎腫 瘤其 他 帶 狀 皰 疹 焦 慮 、 抑 郁 癥 、 功 能 性胃 腸 道食 道 炎食 道 痙 攣賁 門 撕 裂消 化 性 潰 瘍 /胃 炎胰 腺 炎膽 道 疾 病肌 肉 骨 骼肋 軟 骨 炎外 傷肩 部 /脊 柱 的 風(fēng) 濕 性 關(guān) 節(jié)炎 包 括 ： 急 性 冠 脈 綜 合 征 （ ACS） -27.4% 急 性 肺 栓 塞 （ PE） -0.2% 主 動 脈 夾 層 -0.1% 張 力 性 氣 胸 特 點 1： 發(fā) 病 急 ， 變 化 快 ， 死 亡 率 高 ； 特 點 2： 早 期

3、診 斷 ， 及 時 治 療 ， 預(yù) 后 良 好 。臨 床 常 見 主 要 疾 病 急 性 胸 痛 救 治 流 程急 性 胸 痛 提 示 嚴(yán) 重 疾 病 ， 呼 叫 EMS（ 120）EMS： 12導(dǎo) 聯(lián) ECG； 吸 氧 ， 監(jiān) 測 血 壓 ；建 立 靜 脈 通 路 按 照 STEMI流 程 處 理是 否 瀕 死急 診 室 ： 吸 氧 ； 心 電 、 血 壓 監(jiān) 護(hù) ； 12導(dǎo)聯(lián) ECG； 心 肌 標(biāo) 志 物 、 血 氣 、 血 常 規(guī) 、腎 功 能 、 凝 血 象 測 定 生 命 體 征 穩(wěn) 定癥 狀 提 示 為 ACS ST抬 高 或新 發(fā) LBBB否 心 肺 復(fù) 蘇生 命 支 持是 是否

4、否 ACS救 治 流 程非 ACS胸 痛 流 程 血 壓 128/78mmHg心 率 86/分 STEMI救 治 流 程 癥 狀 發(fā) 作 不 緩 解呼 叫 EMSEMS行 心 電 圖 示 STEMI： 血 壓 、 心 率 、 建立 靜 脈 通 路 ， 抽 血 、 服 藥 、 再 灌 注 介 紹不 能 行 PCI醫(yī) 院 可 行 PCI醫(yī) 院 直 接PCI收 入 CCU溶 栓無 溶 栓 禁 忌 癥 溶栓禁忌D2N 30分 D2B 90分 補 救 PCI溶 栓 失 敗 溶 栓 成 功CAG 提 出 問 題 : 溶 栓 ？ 介 入 ？ 尋 找 證 據(jù) : 循 證 證 據(jù) 、 指 南 TIMI 0: 閉

5、 塞 TIMI 1: 通 過 TIMI 3: 正 常 血 流 Lancet 2003; 361: 1320 23 RCTs薈 萃 分 析 結(jié) 果 （ n=7739) STEMI救 治 流 程 癥 狀 發(fā) 作 不 緩 解呼 叫 EMSEMS行 心 電 圖 示 STEMI： 血 壓 、 心 率 、 建立 靜 脈 通 路 ， 抽 血 、 服 藥 、 再 灌 注 介 紹不 能 行 PCI醫(yī) 院 可 行 PCI醫(yī) 院 直 接PCI收 入 CCU溶栓無 溶 栓 禁 忌 癥 溶栓禁忌D2N 30分 D2B 90分 STEMI靜 脈 溶 栓 藥 物 按 其 作 用 方 式 分 為 兩 大 類 ： 非 纖 維

6、蛋 白 特 異 性 激 活 劑 ： 包 括 SK 、 UK 通 過 直 接 或 間 接 作 用 使 循 環(huán) 中 和 血 栓 部 位 無 活 性 的 纖溶 酶 原 轉(zhuǎn) 變 為 纖 溶 酶 ， （ 對 血 栓 部 位 或 循 環(huán) 中 纖 溶 系 統(tǒng) 均有 激 活 作 用 ） ， 在 溶 解 血 栓 的 同 時 ， 導(dǎo) 致 全 身 纖 溶 激 活 狀態(tài) ， 并 破 壞 了 相 關(guān) 的 血 凝 系 統(tǒng) 纖 維 蛋 白 特 異 性 (fibrin specific)激 活 劑 ： 包 括 tPA、 r-PA（ 瑞 替 普 酶 ） 、 TNK -tPA等 ； 選 擇 性 地 作 用 于 血 栓 部 位 ，

7、 使 血 栓 部 位 結(jié) 合 的 纖 溶 酶原 激 活 ， 起 到 溶 栓 作 用 ， 而 不 產(chǎn) 生 明 顯 的 全 身 纖 溶 狀 態(tài) 。 瑞 替 普 酶 在 STEMI溶 栓 治 療中 國 專 家 共 識 患 者 具 有 ： 胸 痛 持 續(xù) 30分 鐘 ； 心 電 圖 ST段 在 2個 或 2個 以 上肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 0.1mV， 或 在 相 鄰 二 個 或 二 個 以 上 胸 前 導(dǎo) 聯(lián)抬 高 0.2mV， 或 新 出 現(xiàn) 的 或 可 疑 新 出 現(xiàn) 的 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 ；然 后 具 備 以 下 條 件 之 一 ： 1： 發(fā) 病 12小 時 以 內(nèi) 到 不 具 備

8、急 診 PCI治 療 的 醫(yī) 院 ， 不 能 迅速 轉(zhuǎn) 運 、 無 溶 栓 禁 忌 癥 者 2： 發(fā) 病 12-24小 時 仍 有 缺 血 性 疼 痛 和 心 電 圖 ST段 抬 高 ， 若無 急 診 PCI條 件 也 可 溶 栓 ； 3： 發(fā) 病 小 于 3小 時 而 不 能 及 時 進(jìn) 行 介 入 治 療 ， 或 雖 有 PCI條件 但 就 診 至 球 囊 擴 張 時 間 大 于 90分 鐘 優(yōu) 先 考 慮 溶 栓 ； 4： 對 再 梗 死 如 不 能 立 即 PCI可 溶 栓 治 療 。注 ： 對 于 年 齡 大 于 75歲 者 建 議 首 選 PCI， 如 要 溶 栓 要 權(quán) 衡 利

9、弊 合 并 心 源 性 休 克 者 應(yīng) 首 選 PCI 溶 栓 禁 忌 癥 絕 對 禁 忌 任 何 既 往 顱 內(nèi) 出 血 結(jié) 構(gòu) 性 腦 血 管 病 變 顱 內(nèi) 惡 性 腫 瘤 6個 月 內(nèi) 缺 血 性 腦 卒 中 可 疑 或 確 診 主 動 脈 夾 層 活 動 性 出 血 或 出 血 素 質(zhì) 3個 月 內(nèi) 明 顯 閉 合 性 頭 部 創(chuàng) 傷 相 對 禁 忌 癥入 院 時 嚴(yán) 重 并 且 不 能 控 制 的 高 血 壓 (180/110mmHg)較 長 時 間 的 CPR(10分 鐘 )；近 期 (3周 內(nèi) )創(chuàng) 傷 或 大 手 術(shù) ；2周 內(nèi) 無 法 壓 迫 的 血 管 穿 刺 ； 感 染

10、 性 心 內(nèi) 膜 炎妊 娠 ；活 動 性 消 化 道 潰 瘍目 前 正 在 使 用 抗 凝 藥 終 末 期 腫 瘤 或 嚴(yán) 重 肝 、 腎 功 能 障 礙 ；溶 栓 禁 忌 癥 瑞 替 普 酶 溶 栓確 診 STEMI阿 比 300mg嚼 服 、 氯 吡 格 雷 300mg頓 服符 合 溶 栓 指 征 、 無 禁 忌 癥選 擇 溶 栓 藥 物 瑞 替 普 酶 首 次 18mg靜 推 、 30分 鐘 后 再 次 18mg靜 推同 時 聯(lián) 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素+普 通 肝 素 60U/kg靜 注 , 繼 以 12U/kg.h， APTT1.5-2倍依 諾 肝 素 30mg靜 注 ,繼

11、 以 1mg/kg皮 下 注 射 ,12小 時 一 次 靜 脈 溶 栓臨 床 評 價 再 通 的 標(biāo) 準(zhǔn)1： 開 始 給 藥 后 60-90分 鐘 抬 高 ST段 至 少 回 落 50 ；2： 肌 鈣 蛋 白 峰 值 提 前 至 發(fā) 病 12小 時 內(nèi) ， CK-MB的 峰 提 前 到 發(fā) 病 14小 時 以 內(nèi) ；3： 2小 時 內(nèi) 缺 血 性 胸 痛 明 顯 緩 解 ；4： 開 始 給 藥 后 2-3小 時 內(nèi) 出 現(xiàn) 再 灌 注 心 律 失 常 ； STEMI救 治 流 程 癥 狀 發(fā) 作 不 緩 解呼 叫 EMSEMS行 心 電 圖 示 STEMI： 血 壓 、 心 率 、 建立 靜

12、脈 通 路 ， 抽 血 、 服 藥 、 再 灌 注 介 紹不 能 行 PCI醫(yī) 院 PCI溶 栓無 溶 栓 禁 忌 癥 溶栓禁忌D2N 30分 指 征 推 薦類 別 證 據(jù)水 平 證 據(jù)來 源所 有 STEMI發(fā) 病 12小 時 內(nèi) ， D to B 90分 內(nèi) 能 由有 經(jīng) 驗 的 術(shù) 者 或 團 隊 操 作 者 A PAMIPRAGUE-2溶 栓 禁 忌 癥 者 C發(fā) 病 3小 時 以 上 者 更 要 首 選 PCI C心 源 性 休 克 、 年 齡 75歲 、 MI發(fā) 病 36h， 休 克 18h a B SHOCK有 選 擇 的 年 齡 75歲 心 源 性 休 克 、 MI發(fā) 病 36

13、h，休 克 18h， 權(quán) 衡 利 弊 后 可 考 慮 PCI a C Dauerman發(fā) 病 12-24h， 仍 有 缺 血 證 據(jù) ， 或 有 心 功 能 不 全或 血 液 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 或 嚴(yán) 重 心 律 失 常 a C 常 規(guī) 支 架 置 入血 液 動 力 學(xué) 穩(wěn) 定 者 不 推 薦 干 預(yù) 非 梗 死 相 關(guān) 動 脈發(fā) 病 大 于 12小 時 血 液 動 力 學(xué) 及 心 電 穩(wěn) 定 者 不 推薦 直 接 PCI ACC PAMISTENT 指 征 推 薦類 別 證 據(jù)水 平 證 據(jù)來 源 實 施 院 前 診 斷 并 快 速 轉(zhuǎn) 運 患 者 到 有 能 力 進(jìn) 行直 接 PCI

14、 的 治 療 中 心 A 直 接 PCI 治 療 中 心 應(yīng) 該 提 供 全 天 24 小 時 ,一 周7天 的 醫(yī) 療 工 作 ,并 能 在 首 次 呼 叫 內(nèi) 60 分 鐘 進(jìn) 行治 療 B 通 過 完 善 的 院 外 急 救 醫(yī) 療 服 務(wù) ( EMS) ,對 需 要溶 栓 治 療 的 患 者 提 供 直 接 全 劑 量 的 溶 栓 治 療 a A 如 果 伴 有 心 源 性 休 克 ,介 入 治 療 (直 接 PCI、 搶救 或 者 溶 栓 后 PCI 治 療 ) 只 限 于 對 罪 犯 血 管 進(jìn) 行處 理 a B PCI 治 療 中 心 盡 量 避 免 因 將 患 者 收 入 急

15、救 室 或 重 癥 監(jiān) 護(hù) 途 中 不 必 要 的 轉(zhuǎn) 運 工 作 A 不 存 在 血 液 動 力 學(xué) 損 害 的 患 者 ,不 建 議 使 用 主動 脈 內(nèi) 球 囊 反 搏 ( IABP) 治 療 B 靜脈溶栓與介入治療的比較靜 脈 溶 栓 介 入 治 療迅 速 、 簡 便 復(fù) 雜 ： 需 要 技 術(shù) 、 人 員 、 設(shè)備 ， 開 通 時 間 延 遲再 通 率 50 85 開 通 率 95 以 上殘 余 狹 窄 明 顯 無 殘 余 狹 窄再 狹 窄 率 15 25 再 狹 窄 率 小 于 10顱 內(nèi) 出 血 發(fā) 生 率 1 2 無 出 血 并 發(fā) 癥有 禁 忌 癥 基 本 無 禁 忌 癥 溶

16、 栓 不 成 功 -怎 么 辦 ？ 指 征 推 薦類 別 證 據(jù)水 平 證 據(jù)來 源溶 栓 45-60分 鐘 后 仍 有 心 肌 缺 血 癥 狀 或表 現(xiàn) B King等合 并 心 源 性 休 克 ， 年 齡 75歲 ， 發(fā) 病 36h， 休 克 18h B MERLIN發(fā) 病 12小 時 合 并 心 衰 或 肺 水 腫 B MERLIN年 齡 75歲 心 源 性 休 克 ， MI發(fā) 病 36h，休 克 18h， 權(quán) 衡 利 弊 后 可 考 慮 補 救 性PCI a B Dauerman血 液 動 力 學(xué) 或 心 電 不 穩(wěn) 定 a C 溶 栓 成 功 后 -怎 么 辦 ？ 指 征 推 薦類

17、別 證 據(jù)水 平 證 據(jù)來 源病 變 適 宜 PCI且 有 再 發(fā) MI的 表 現(xiàn) C病 變 適 宜 PCI且 有 自 發(fā) 或 誘 發(fā) 缺 血 表 現(xiàn) B DANAMI病 變 適 宜 PCI且 有 心 源 性 休 克 或 血 液 動力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 B SHOCKEF40%， 心 衰 、 嚴(yán) 重 室 性 心 律 失 常 ，常 規(guī) 行 PCI a C對 無 自 發(fā) 或 誘 發(fā) 缺 血 的 IRA的 嚴(yán) 重 狹 窄于 發(fā) 病 后 24小 時 后 行 PCI b CIRA完 全 閉 塞 ， 無 癥 狀 1-2支 血 管 病 變 ，無 嚴(yán) 重 缺 血 表 現(xiàn) ， 血 液 動 力 學(xué) 和 心 電 學(xué)穩(wěn)

18、 定 ， 不 推 薦 發(fā) 病 24小 時 后 常 規(guī) 行 PCI A OAT 病 歷 二女 性 、 80歲高 血 壓 病 史 20年心 前 區(qū) 疼 痛 5小 時 ， 伴 大 汗 ， 惡 心 、 嘔 吐無 潰 瘍 、 卒 中 病 史心 率 90次 /分血 壓 130/72mmHg LCX閉 塞 心 電 圖 特 征ST抬 高 右 冠 閉 塞 心 電 圖 特 征ST抬 高 ST壓 低 aVL 瑞 替 普 酶 在 STEMI溶 栓 治 療中 國 專 家 共 識 患 者 具 有 ： 胸 痛 持 續(xù) 30分 鐘 ； 心 電 圖 ST段 在 2個 或 2個 以 上肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 0.1mV， 或 在

19、 相 鄰 二 個 或 二 個 以 上 胸 前 導(dǎo) 聯(lián)抬 高 0.2mV， 或 新 出 現(xiàn) 的 或 可 疑 新 出 現(xiàn) 的 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 ；然 后 具 備 以 下 條 件 之 一 ： 1： 發(fā) 病 12小 時 以 內(nèi) 到 不 具 備 急 診 PCI治 療 的 醫(yī) 院 ， 不 能 迅速 轉(zhuǎn) 運 、 無 溶 栓 禁 忌 癥 者 2： 發(fā) 病 12-24小 時 仍 有 缺 血 性 疼 痛 和 心 電 圖 ST段 抬 高 ， 若無 急 診 PCI條 件 也 可 溶 栓 ； 3： 發(fā) 病 小 于 3小 時 而 不 能 及 時 進(jìn) 行 介 入 治 療 ， 或 雖 有 PCI條件 但 就 診 至

20、 球 囊 擴 張 時 間 大 于 90分 鐘 優(yōu) 先 考 慮 溶 栓 ； 4： 對 再 梗 死 如 不 能 立 即 PCI可 溶 栓 治 療 。注 ： 對 于 年 齡 大 于 75歲 者 建 議 首 選 PCI， 如 要 溶 栓 要 權(quán) 衡 利 弊 ， 合 并 心 源 性 休 克 者 應(yīng) 首 選 PCI 病 歷 三男 性 、 55歲高 血 壓 、 糖 尿 病 病 史 10年心 前 區(qū) 疼 痛 8小 時 ， 伴 大 汗心 率 120次 /分血 壓 60/30mmHg 左 主 干 閉 塞 心 電 圖 特 征aVR ST抬 高胸 前 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 不 明 顯 瑞 替 普 酶 在 STEMI溶 栓

21、治 療中 國 專 家 共 識 患 者 具 有 ： 胸 痛 持 續(xù) 30分 鐘 ； 心 電 圖 ST段 在 2個 或 2個 以 上肢 體 導(dǎo) 聯(lián) 抬 高 0.1mV， 或 在 相 鄰 二 個 或 二 個 以 上 胸 前 導(dǎo) 聯(lián)抬 高 0.2mV， 或 新 出 現(xiàn) 的 或 可 疑 新 出 現(xiàn) 的 左 束 支 傳 導(dǎo) 阻 滯 ；然 后 具 備 以 下 條 件 之 一 ： 1： 發(fā) 病 12小 時 以 內(nèi) 到 不 具 備 急 診 PCI治 療 的 醫(yī) 院 ， 不 能 迅速 轉(zhuǎn) 運 、 無 溶 栓 禁 忌 癥 者 2： 發(fā) 病 12-24小 時 仍 有 缺 血 性 疼 痛 和 心 電 圖 ST段 抬 高

22、 ， 若無 急 診 PCI條 件 也 可 溶 栓 ； 3： 發(fā) 病 小 于 3小 時 而 不 能 及 時 進(jìn) 行 介 入 治 療 ， 或 雖 有 PCI條件 但 就 診 至 球 囊 擴 張 時 間 大 于 90分 鐘 優(yōu) 先 考 慮 溶 栓 ； 4： 對 再 梗 死 如 不 能 立 即 PCI可 溶 栓 治 療 。注 ： 對 于 年 齡 大 于 75歲 者 建 議 首 選 PCI， 如 要 溶 栓 要 權(quán) 衡 利 弊 ， 合 并 心 源 性 休 克 者 應(yīng) 首 選 PCI 指 征 推 薦類 別 證 據(jù)水 平 證 據(jù)來 源所 有 STEMI發(fā) 病 12小 時 內(nèi) ， D to B 90分 內(nèi) 能

23、 由 有 經(jīng) 驗 的 術(shù) 者 或 團 隊操 作 者 A PAMIPRAGUE-2溶 栓 禁 忌 癥 者 C發(fā) 病 3小 時 以 上 者 更 要 首 選 PCI C心 源 性 休 克 、 年 齡 75歲 、MI發(fā) 病 36h， 休 克 18h a B SHOCK 有 選 擇 的 年 齡 75歲 心 源 性 休 克 、 MI發(fā) 病 36h， 休 克 18h， 權(quán) 衡利 弊 后 可 考 慮 PCI a C Dauerman發(fā) 病 12-24h， 仍 有 缺 血 證 據(jù) ， 或 有 心 功 能 不 全 或 血 液 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定或 嚴(yán) 重 心 律 失 常 a C常 規(guī) 支 架 置 入血 液 動

24、 力 學(xué) 穩(wěn) 定 者 不 推 薦 干 預(yù) 非 梗 死 相 關(guān) 動 脈發(fā) 病 大 于 12小 時 血 液 動 力 學(xué) 及 心 電 穩(wěn) 定 者 不 推 薦 直 接 PCI ACC PAMISTENT 冠脈旁路搭橋術(shù) PCI與CABGPCI CABG住 院 費 用 3-4萬 元 （ 1枚 ）每 增 加 一 枚 增 加 1.2萬 元 5-7萬 元住 院 時 間 5-7天 二 周風(fēng) 險 較 小 較 大選 擇 SYNTAX評 分 SYNTAX評 分 中 國 現(xiàn) 狀北 京 地 區(qū) STEMI接 受再 灌 注 比 例 80.9% 溶 栓 15.4% D2N 83分 鐘PCI 65.5% D2B132分 鐘溶

25、栓 7% D2N 30分PCI 22% D2B 90分 架 起 指 南 和 實 踐 之 間 的 橋 梁 Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001. 應(yīng) 用 循 證 醫(yī) 療 改 善 溝 通 和 交 流 確 保 依 從 性 臨 床 實 踐循 證 醫(yī) 學(xué)指 南I IIa IIb III 醫(yī) 生 的 責(zé) 任 STEMI胸 痛 癥 狀 發(fā) 作 后 12h內(nèi)有 PCI條 件 的 醫(yī) 院 無 PCI條 件 的 醫(yī) 院3h12h 3h轉(zhuǎn) 運 PCI 溶 栓失 敗 成 功24h內(nèi) 缺 血 表 現(xiàn) 大 于 24h 評 估 STEMI處 理 流 程 早 期 未 再 灌 注 有 無