白求恩國際和平醫(yī)院

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1、白 求 恩 國 際 和 平 醫(yī) 院王 冬 梅2012-3-17 猝死的主要相關(guān)因素CRT-P/D超反應(yīng)定義及發(fā)生率CRT-D的電擊治療狀況CRT-P/D的相關(guān)問題CRT-D更換的選擇 一 、 猝 死 的 主 要 相 關(guān) 因 素 心 衰 患 者 的 猝 死 率 1,2,3,4 1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficie

2、ncy bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spi

3、ronolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902. 研究人數(shù)死亡人數(shù) 心血管病 死亡人數(shù) 猝死人數(shù)猝死率% MERIT-HF 3991 362 331 221 58.2 CIBIS-II 2467 384 280 131 34.1 CARVEDILOL

4、(U.S.) 1094 53 53 27 50.9 RALES 1663 710 640 192 27 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF% SC A Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4%LVEF與 SCA的 相 關(guān) 性 1SCA危 險 性 增 加 了 5倍 心 衰 伴 頻 發(fā) 室

5、早 ， SCA風 險 更 高Patients withoutLV Dysfunction Patients withLV Dysfunction No PVBs0.86 A0.880.900.920.940.96 0.981.00 0 30 60 90 120 150 180DaysSurvival p log-rank0.002 0.880.900.920.940.960.981.00 0 30 60 90 120 150 180DaysSurvival B p log-rank 0.00010.861-10 PVBs/h 10 PVBs/hMaggioni AP. Circulation.

6、 1993;87:312-322. Oregon Sudden Unexpected Death Study (SUDS) 2011AHA, Dr Sumeet S Chugh baseline LVEF 55% n at baseline 31 31 49Improved, %（n） 35（11）73645%，455% 13（4） No change, % 65 71 74Worsened, %（n） 16（5） 26（13）4重，9輕、中 n at follow-up 29 38 44 111 例 ， mean age 69 years， coronary disease ， ICD 10

7、%ICD protection likely needed, even if LVEF improves 二 、 CRT-P/D超 反 應(yīng) 定 義 及 發(fā) 生 率 302例 ， 隨 訪 22 11個 月 （ 6 to 53）發(fā) 生 率 判 定 標 準負 反 應(yīng) ： 22% LVESV 無 應(yīng) 答 ： 21% LVESV 0% 14%有 應(yīng) 答 : 35% LVESV 15% 29%超 應(yīng) 答 ： 22% LVESV 30% JACC Vol. 53, No. 6, 2009 Long-Term Prognosis After CRT Is Related to the Extent of Le

8、ft Ventricular Reverse Remodeling at Midterm Follow-Up1 JACC Vol. 53, No. 6, 2009 判 定 標 準無 應(yīng) 答 ： LVEF 無 改 善有 應(yīng) 答 ： LVEF 10% 超 應(yīng) 答 ： LVEF15 % 340 例 ， Age : 69 10 years 56 % ICM NYHA class 3.1 0.5 19 % PAF QRS duration : 156 34 ms 89 % with LBBB LVEF : 28 6.5 %Pascal Defaye, MD, Cardiology Department,

9、 University Hospital of Grenoble, Grenoble, FranceLong-term follow-up of 340 patients with CRT: predisposing factors of super-response2 結(jié) 果 無 應(yīng) 答 ： 84 例 (25%) 有 應(yīng) 答 ： 194 例 (57%) ， （ 包 括 45 例NYHA 心 功 能 降 低 和 住 院 次 數(shù) 減 少 ， 但LVEF 沒 達 標 ） 超 應(yīng) 答 ： 62 例 (18%) Pascal Defaye, MD, Cardiology Department, Uni

10、versity Hospital of Grenoble, Grenoble, France Basal Left Ventricular Diastolic Functions Predicts Super-response To CRT 104例 ， 隨 訪 6個 月 超 應(yīng) 答 ： 17.5% (LVESV 30%) 有 應(yīng) 答 ： 41.7% (LVESV 15 29%) 無 應(yīng) 答 ： 34.0% (LVESV 0% 14%) 負 應(yīng) 答 ： 6.8% (LVESV ) Hacettepe Univ Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 3 超 應(yīng)

11、答 ： 1322% 超 應(yīng) 答 判 定 標 準（ super-responders , hyper responders ） LVEF 20% 50， or 24倍 LVESV 30% LVEDV 20% Europace (2009) 11, 343349Heart Rhythm20085:193 7.Am Heart J 2008;155 :507 14. 三 、 CRT-D的 電 擊 治 療 狀 況 Identification of super-responders to CRT: the importance of symptom duration and left ventricu

12、lar geometry 超 應(yīng) 答 10例 ICD放 電 1例 （ 不 適 當 放 電 ） 其 他 組 77例 ICD放 電 7例 （ 適 當 放 電 2例 ） Europace (2009) 11, 343349 判 定 標 準 ：超 應(yīng) 答 ： LVEF 45%， 絕 對 值 2倍 , LVESV 15%. 無 應(yīng) 答 ： LVESV 15% or因 心 衰 住 院 or 死 亡87例 ， 隨 訪 1年1 110例，隨訪212個月Downloaded from on September 22, 2011超 應(yīng) 答 ： LVEF10%, LVESV30% or LVEDV 20%Char

13、acteristics and long-term outcome of echocardiographic super-responders to CRT: real world experience2 Downloaded from on September 22, 2011 結(jié) 果ICD合 適 放 電 24例 （ 22.6%）左 室 明 顯 逆 重 構(gòu) 的 超 應(yīng) 答 患 者 ，若 經(jīng) 歷 ICD合 適 治 療 ，繼 續(xù) 應(yīng) 用 ICD是 必 須 的 LVEF 30% 隨訪 20 個月與基礎(chǔ)值比較改善 35% 58 patients(21.5%)改善10% 102 patients(3

14、7.8%)合適的 ICD 治療LVEF 35% 13 /58 例 (23.2%) P 0.03 Schaer BA, et al. Eur J Heart Fail, 2010. ICD的 治 療 情 況3 Schaer BA,et al,Eur J Heart Fail 2010 46 例 EF 35% 155 例 EF 35%3 例 ICD治 療 (6.4%)* 2 例 在 6 月 內(nèi) 治 療 1 例 12 月 內(nèi) 治 療 47 例 ICD治 療 (31%) *40 例 在 6 個 月 內(nèi) 治 療33 例 12 月 內(nèi) 治 療隨 訪 35 months(SD18) 隨 訪 32 month

15、s(SD13) *P= 0.008 201例ICD的 治 療 情 況4 AVID MADITDEFNITE SCD-HeFT人數(shù)492 719 227 811隨訪（月）18 20 29 35平均EF 32%30% 21% 25%預(yù)防二級一級一級一級病因81%CHD19%NCHD 100%CHD 100%NCHD 52%CHD48%NCHD電擊人數(shù)比62%(24月) 29 %(22月) 40 %(29月) 33 %(45月)合適電擊39% 14.1% 18% 16%ATP成功復(fù)律63% 48%不適當電擊20% 11.5% 21% 11%ICD的 治 療 情 況5 2011年 HRS報 道 的 2

16、500個 中 心 ，88804例 植 入 CRT-D或 ICD患 者 ， 隨訪 2.51.3年，22%患者接受合適的電擊治療。6 心 梗 3例（ 占 6.4%）160例 沈 陽 軍 區(qū) 總 醫(yī) 院白 求 恩 國 際 和 平 醫(yī) 院CRT129例 死 亡 47例 （ 29.38%） 猝 死 16例（ 占 34%） 心 衰 12例（ 占 25.5%） 心 外 16例（ 占 34%）CRT-D31例 2001. 4 2011.127 四 、 CRT-P/D的 相 關(guān) 問 題 ICD治 療 效 價 比研究花費（萬）/年/人降低死亡率MADIT 2.7 54%CIDS 1.39 20%MADIT1.9(

17、12年平均) 32%SCD-HeFT 3.8(終生) 23%1 ICD治 療 存 在 的 問 題 不 適 當 放 電 的 危 險 ICD電 風 暴 與 電 極 或 脈 沖 發(fā) 生 器 相 關(guān) 的 并 發(fā) 癥 焦 慮 與 抑 郁 的 發(fā) 生 率 25%80%（ 癥 狀 明 顯 者 15%40%， 極 少 數(shù) 自 殺 、 自 毀 ） 技 術(shù) 因 素 （ 嬰 幼 兒 ） 、 需 多 次 更 換 、 導(dǎo) 線 粗 大 價 格 昂 貴 等 電 池 提 前 耗 竭Gerold Mnnig, et al. Heart Rhythm 2005;2:497504 James P. Daubert, et al.

18、Am Heart J 2007;153:S53-82 心 外 膜 起 搏 的 致 室 性 心 律 失 常 作 用A： 單 純 左 室 起 搏 比 右 室 起 搏 QT間 期 明 顯 延 長B： BIV起 搏 誘 發(fā) R on T 室 早 二 聯(lián) 律C： 發(fā) 生 TdPD： 由 RV程 控 為 BIV后 QT間 期 延 長 并 出 現(xiàn) R on T室 早 . Medina-Ravell, et al, Circulation, 2003,107:740-746Rivero-Ayerza M,. Circulation,20043,109(23):2924Di Cori A,J Interv Ca

19、rd Electrophysiol,2005,12(3):231Mykytsey A,J Cardiocasc Electrophysiol, 2005,16(6):655Peichl P,J Cardiocasc Electrophysiol,2007,18(2):218Bortone A,PACE,200629(3):327Kantharia BK,Europace,2006,8(8):625 3 致 心 律 失 常 的 電 生 理 機 制跨 室 壁 復(fù) 極 離 散 度 （ TDR） 增 加 ： 由 于 心 室 肌 電生 理 的 異 質(zhì) 性 ， 特 別 是 M細 胞 動 作 電 位 的 特

20、 點 ，心 外 膜 起 搏 或 雙 心 室 起 搏 導(dǎo) 致 具 有 不 同 電 生 理 性質(zhì) 的 心 室 肌 層 電 激 動 順 序 發(fā) 生 改 變 ， 并 引 起 TDR增 加 。QT間 期 延 長 ： 左 室 心 外 膜 起 搏 時 的 QTc比 右 室 心內(nèi) 膜 、 雙 室 起 搏 時 明 顯 延 長 。 Fish JM, et al, Circulation, 2004,109:2136-2142. 超 應(yīng) 答 患 者左 室 心 外 膜 起 搏 的 弊 端 有 否 ？ ？ ？ 五 、 CRT-D更 換 的 選 擇 CRT-D更 換 時 評 估CRT-D CRT-P風 險 - 益 處 下

21、 列 情 況 應(yīng) 考 慮 繼 續(xù) 更 換 CRT-D二 級 預(yù) 防更 換 前 臨 床 及 程 控 顯 示 有 正 確 的 治 療 事 件 者缺 血 性 心 臟 病LVEF、 NYHA仍 較 差 或 曾 反 復(fù) 者除 顫 電 極 導(dǎo) 線 正 常 ， 無 或 很 少 誤 治 療患 者 意 愿 下 列 情 況 可 考 慮 更 換 CRT-P Super-responder 一 級 預(yù) 防 更 換 前 臨 床 及 程 控 無 治 療 事 件 者 非 缺 血 性 心 臟 病 CRT術(shù) 后 至 更 換 前 心 功 能 及 左 室 重 構(gòu) 逆轉(zhuǎn) 等 指 標 長 期 穩(wěn) 定 患 者 知 情 同 意CRT-D更 換 成 CRT-P仍 需 慎 重 ！ ！ ！