白求恩國(guó)際和平醫(yī)院心內(nèi)科李俊峽

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1、強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 李 俊 峽白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科患 者 資 料 男 性 ， 61歲 ， 發(fā) 作 性 心 前 區(qū) 疼 痛 二 年 ， 加 重 8小時(shí) 高 血 壓 病 史 7年 。 診 斷 ： 冠 心 病 不 穩(wěn) 定 心 絞 痛 高 血 壓 病 2級(jí) 。 治 療 ： 阿 比 100mg， 波 立 維 75mg， 法 安 明 5000單 位 ， 一 次 /12小 時(shí) 5天 后 行 CAG 白

2、求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科肝 素 3000單 位 后 CAG白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科XB 4.0 D1:BMW ,INVATE（ 2.5 14 6）D1樂 譜 （ 2.75 21 20） LAD:BMW ,INVATE（ 2.5 14 6） 遠(yuǎn) 段 ： 樂 譜 （ 3.0 21 18） 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心

3、內(nèi) 科近 段 ： 樂 譜 （ 3.0 29 20）INVATE（ 2.5 14 6）白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科結(jié) 果 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科LAD支 架 遠(yuǎn) 段 完 全 閉 塞回 病 房 30 分 鐘 后 患 者 劇 烈 胸 痛 心 電 圖 V3-6、 、 、 ST抬 高 BMW順 利 通 過(guò) ， INVATEC擴(kuò) 張癥 狀 迅 速 緩 解 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生

4、Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科EXCEL(2.75 28 18)立 即 復(fù) 查 心 電 圖 ： 完 全 恢 復(fù) 正 常第 二 天 血 CK 340白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科急 性 血 栓 24小 時(shí) 31 天 180 天第 二 天 到 30 天 181 天 以 上 支 架 血 栓 分 類30 天 晚 期 血 栓亞 急 性 血 栓 晚 期 血 栓超 晚 期 血 栓 ?白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院

5、 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科急 性支 架 內(nèi) 血 栓亞 急 性支 架 內(nèi) 血 栓遲 發(fā) 性 支 架 血 栓 不 良 大 血 管 事 件 （ MACE） 其 他 血 栓 事 件 （ 所 有 動(dòng) 脈 床 ）24小 時(shí) 發(fā) 生 率 : 0.6%14周 內(nèi) 發(fā) 生 率 : 0.5%5.7%14周 -1年 : 4%21年 的 發(fā) 生 率 : 15.8%3終 生PCI后 長(zhǎng) 期 心 血 管 事 件 危 險(xiǎn)近期預(yù)防長(zhǎng)期預(yù)防 1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. H eart 2001; 86:

6、2623. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科血 栓 造 影 表 現(xiàn) 模 糊 ， 不 干 凈 充 盈 缺 損 迅 速 “ 長(zhǎng) 大 ” 的 充 盈 缺 損白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科目 前 熱 點(diǎn) 關(guān) 注 的 支 架 血 栓 問(wèn) 題 支 架 血 栓 形 成 的 原 因 是 什 么 ? 作 為

7、 一 個(gè) 醫(yī) 生 我 們 如 何 防 范 ? 出 現(xiàn) 了 支 架 內(nèi) 血 栓 如 何 處 理 ？白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科支 架 血 栓 的 形 成 原 因材 料設(shè) 計(jì) (閉 環(huán) 或 開 環(huán) )表 面 涂 層附 加 治 療 載 體 (藥 物 )支 架 形 成 血 栓 因 素 急 性 冠 脈 綜 合 癥 ,不 穩(wěn) 定 心 絞 痛血 小 板 特 性 /抗 凝 的 狀 態(tài)左 室 的 心 功 能 狀 態(tài) /左 心 衰血 栓 性 病 變 存 在血 管 大 小 ,病 變 長(zhǎng) 度斑 塊 的 性 質(zhì)患 者 /病

8、變 因 素 手 術(shù) 相 關(guān) 因 素 90%形 態(tài) 度 量 異 常 (擴(kuò) 張 不 全 ,不 完 全 貼 壁 )血 管 機(jī) 械 損 傷 (支 架 遠(yuǎn) 近 端 夾 層 撕 裂 )支 架 過(guò) 短 未 完 全 覆 蓋 病 變相 鄰 支 架 重 疊 過(guò) 多多 個(gè) 支 架支 架 與 病 變 血 管 比 率 不 當(dāng)優(yōu) 化 手 術(shù)工 藝 改 進(jìn) 藥 物 治 療 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 用 低 或 非 順 應(yīng) 性 球 囊 后 擴(kuò) 張 ， 達(dá) 到 最 大 的 支 架 擴(kuò) 張可 以 減 少 支 架 內(nèi) 血 栓 內(nèi) 形 成研 究 顯 示 , 78%的 支 架 亞 急

9、 性 血 栓 與 支架 的 擴(kuò) 張 不 全 (貼 壁 不 全 或 不 完 全 擴(kuò) 張 )有 關(guān) ! 金 屬 支 架 血 栓 的 形 成 原 因 -貼 壁 不 全 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科支 架 不 完 全 貼 壁 血 管 開 口 被 支 架 梁 攔 住 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科支 架 擴(kuò) 張 不 良白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科結(jié) 果 支 架 未 完

10、全 覆 蓋 病 變 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科目 前 熱 點(diǎn) 關(guān) 注 的 支 架 血 栓 問(wèn) 題 支 架 血 栓 形 成 的 原 因 是 什 么 ? 作 為 一 個(gè) 醫(yī) 生 我 們 如 何 防 范 ? 出 現(xiàn) 了 支 架 內(nèi) 血 栓 如 何 處 理 ？白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科訓(xùn)練 Martin Leon： “ 有 趣 的 是 ， 在 同 樣 的 醫(yī) 療中 心 ， 經(jīng) 過(guò) re-training， 指

11、 導(dǎo) 醫(yī) 生 改 進(jìn) 手術(shù) 的 操 作 技 巧 以 及 病 變 選 擇 ， 血 栓 發(fā) 生 率顯 著 下 降 ， 這 很 大 程 度 上 取 決 于 支 架 置 入技 巧 及 對(duì) 病 變 的 選 擇 方 面 的 改 進(jìn) 。 ”白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科藥物支架操作技巧改進(jìn) 理 解 所 有 有 關(guān) 支 架 （ 特 別 是 藥 物 洗 脫 ） 的 技 術(shù) 規(guī) 格 說(shuō) 明 支 架 直 徑 的 選 擇 應(yīng) 根 據(jù) 造 影 圖 象 中 血 管 直 徑 的 估 測(cè) 造 影 ： 支 架 直 徑 :血 管 直 徑

12、 =1-1.1:1 用 IVUS評(píng) 價(jià) 支 架 置 入 效 果白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科藥物支架操作技巧改進(jìn) 對(duì) 復(fù) 雜 病 變 應(yīng) 在 放 支 架 前 充 分 的 擴(kuò) 張 用 小 號(hào) 的 球 囊 ， 低 壓 力 預(yù) 擴(kuò) 張 50%狹 窄 區(qū) 域 -完 全 病 變 覆 蓋 策 略 ， 支 架 應(yīng) 該 從 “ 無(wú) 病 ” 區(qū) 到 “ 無(wú) 病 ”區(qū) 支 架 的 釋 放 應(yīng) 使 其 完 全 貼 壁 ， 可 用 非 順 應(yīng) 性 或 低 順 應(yīng)球 囊 后 擴(kuò) 張 充 分 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 療白

13、 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 術(shù) 前 1. 阿 斯 匹 林 每 天 300 mg 2. 氯 吡 格 雷 每 天 75mg 至 少 三 天 3. 或 術(shù) 前 應(yīng) 早 于 6小 時(shí) 使 用 氯 吡 格 雷 ,起 始 劑 量 300-600mg ,對(duì) 于 更 加 復(fù) 雜 的 病 變 接 受 藥 物 釋 放 支 架 治 療 會(huì) 增 加 血 栓 的風(fēng) 險(xiǎn) ， 故 在 術(shù) 中 及 術(shù) 后 加 強(qiáng) 抗 血 栓 治 療 ,建 議 :術(shù) 前 高劑 量 （ 600mg)氯 吡 格 雷 （ 既 使 多 次 給 予 600m

14、g氯 吡 格 雷 ，仍 然 有 部 分 患 者 血 小 板 凝 集 率 50%） . 術(shù) 中 肝 素 （ 維 持 秩 序 ACT250 秒 ） ， IIb/IIIa 受 體 拮 抗 劑 使 用根 據(jù) 術(shù) 者 的 判 斷 術(shù) 后 阿 斯 匹 林 每 天 300 mg 3個(gè) 月 后 減 量 氯 吡 格 蕾 每 天 75 mg 至 少 1年 ,國(guó) 外 建 議 更 長(zhǎng)充 分 的 抗 血 栓 治 療 白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科目 前 熱 點(diǎn) 關(guān) 注 的 支 架 血 栓 問(wèn) 題 支 架 血 栓 形 成 的 原

15、 因 是 什 么 ? 作 為 一 個(gè) 醫(yī) 生 我 們 如 何 防 范 ? 出 現(xiàn) 了 支 架 內(nèi) 血 栓 如 何 處 理 ？白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科機(jī) 械 方 法 （ 因 常 常 合 并 有 夾 層 ）球 囊 擴(kuò) 張 球 囊 擠 壓 血 栓支 架 植 入 （ 特 別 適 用 于 合 并 內(nèi) 膜 撕 裂 或 夾 層 者 ） 血 栓 抽 吸藥 物 溶 栓 （ 血 栓 量 大 時(shí) ） UK tPA 球 囊 （ 多 孔 球 囊 等 ） 局 部 應(yīng) 用 小 劑 量 溶 栓 藥 物血 小 板 G P b/ a受 體 阻 滯 劑 ReoPro等 ， 對(duì) 血 栓 性 病 變 有 特 效 術(shù) 后 充 分 抗 凝 、 抗 血 小 板ASA+氯 吡 格 雷 +肝 素藥 物 支 架 內(nèi) 血 栓 的 處 理白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科 強(qiáng) 生 Cordis 學(xué) 院 武 警 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科白 求 恩 國(guó) 際 和 平 醫(yī) 院 心 內(nèi) 科