兒童支氣管哮喘防治指南版 ppt課件

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1、兒童兒童支氣管哮診斷與防治指南支氣管哮診斷與防治指南（20162016版）版）中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組|中華兒科雜志中華兒科雜志編輯編輯委員會委員會華山北院寶山分院兒科華山北院寶山分院兒科 倪世宏倪世宏慨慨 述述 支氣管哮喘支氣管哮喘(以下簡稱哮喘以下簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。2020余年余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。19901990年全國城市年全國城市1414歲以下兒童哮歲以下兒童哮喘的累積患病率為喘的累積患病率為1.09%1.09%，20002000年為年為1.

2、97%1.97%，20102010年為年為3.02%3.02%。哮喘嚴(yán)重影響。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定義定義支氣管哮喘的定義支氣管哮喘的定義可變的呼氣氣流可變的呼氣氣流受限受限氣道慢性炎癥性疾病氣道慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀 支氣管哮喘是一種以慢性氣道支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)異質(zhì)性疾病性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常

3、在氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和夜間和(或或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點(diǎn)，并常伴具有隨時間而變化的特點(diǎn)，并常伴有有可變的呼氣氣流受限可變的呼氣氣流受限。2016年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對于哮喘的定義指南對于支氣管哮喘的定義略有差異，但指南對于支氣管哮喘的定義略有差異，但均定義為慢性炎癥均定義為慢性炎癥2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南對于哮喘的定義 哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽來確診，這些癥狀可隨時間變化，且強(qiáng)度也有所不同，可

4、同時伴有呼氣性氣流受限.支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病.診斷診斷 兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系兒童處于生長發(fā)育過程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。同，哮喘的診斷思路及其具體檢測方法也有所差異。一一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 1 1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見

5、于喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)(1)誘誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動、大笑、哭因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；鬧、氣候變化等誘因；(2)(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時突然發(fā)作或呈反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；發(fā)作性加重；(3)(3)時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)(4)季季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；節(jié)性：常在

6、秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；(5)(5)可逆性：平喘藥通?？赡嫘裕浩酱幫ǔＤ軌蚓徑獍Y狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。診斷與鑒別診斷。2 2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。族史，增加哮喘診斷的可能性。一一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 3 3哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急

7、性發(fā)作時，由于床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(沉默肺沉默肺)，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危，此時通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。及生命。4 4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時人群，不同患兒的肺功能變異度

8、很大，同一患兒的肺功能隨時間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷?？蓞f(xié)助明確診斷。二二、6歲兒童喘息的特點(diǎn)歲兒童喘息的特點(diǎn) 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息喘的學(xué)齡前兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法。主要有以下兩種表型分類方法。1 1按癥狀表現(xiàn)形式分為：按癥狀表現(xiàn)形式分為：(1)(1)發(fā)作性喘息：發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)喘息呈發(fā)

9、作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。(2)(2)多誘因性喘多誘因性喘息：息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀期也有癥狀(如夜間睡眠過程中、運(yùn)動、大笑或哭鬧時如夜間睡眠過程中、運(yùn)動、大笑或哭鬧時)。臨床。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。二二、6歲兒童喘息的特點(diǎn)歲兒童喘息的特點(diǎn) 2 2按病程演變趨勢分為：按病程演變趨勢分為：(1)(1)早期一過性喘息：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致

10、的多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3 3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)(2)早期起病的持續(xù)性喘息早期起病的持續(xù)性喘息(指指3 3歲前起病歲前起病)：患兒患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)征表現(xiàn)主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在1212歲時仍然有癥狀。小于歲時仍然有癥狀。小于

11、2 2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，毒等感染有關(guān)，2 2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)(3)遲發(fā)性喘息遲發(fā)性喘息/哮喘：哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實(shí)但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實(shí)時、可靠地將患

12、兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義時、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。尚待探討。早期一過性喘息早期一過性喘息 三三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1 1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動以及過度通氣理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動以

13、及過度通氣(如大笑和哭鬧如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和等有關(guān)，常在夜間和(或或)凌晨發(fā)作或加劇。凌晨發(fā)作或加劇。2 2發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。氣相延長。3 3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。符合第符合第14條或第條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。三三 哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 4 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5 5臨床表現(xiàn)不典型者臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或

14、哮鳴音如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下，應(yīng)至少具備以下1 1項項：(1)(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗(yàn)陽性：吸入速效支氣管舒張試驗(yàn)陽性：吸入速效22受體激動劑受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200200400 g)400 g)后后15 min15 min第一秒用力呼氣量第一秒用力呼氣量(FEV1)(FEV1)增加增加12%12%；抗炎治療后肺通氣功能改善抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或或)抗白三烯藥物治療抗白三烯藥物治療4 48 8周，周，F(xiàn)EV1FEV1增加增加12%12%；(2)

15、(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；(3)(3)最大呼氣峰流量最大呼氣峰流量(PEF)(PEF)日間變異日間變異率率(連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測2 2周周)13%)13%。符合第符合第14條或第條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。條者，可以診斷為哮喘。四四、哮喘診斷注意點(diǎn)哮喘診斷注意點(diǎn) 1 1我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)哮喘的漏診率達(dá)30%30%。哮喘的。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長的時間的時間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對于臨床癥，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對于臨床癥狀和體征提示哮喘，包

16、括臨床特征較典型的病例，均狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度?？陀^診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度。四四、哮喘診斷注意點(diǎn)哮喘診斷注意點(diǎn) 2 2644周，常在運(yùn)動、夜間和周，常在運(yùn)動、夜間和(或或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；為主，不伴有喘息；2 2臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3 3抗哮喘藥物診斷性治療有效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；4 4排除其

17、他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；5 5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或或)PEF)PEF日間變異率日間變異率(連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測2 2周周)13%)13%；6 6個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上第以上第1 14 4項為診斷基本條件。項為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 (一一)肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測 肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要手段，也是評估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要

18、依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(FEV1(正正常常80%80%預(yù)計值預(yù)計值)和和FEV1/FVC(FEV1/FVC(正常正常80%)80%)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗(yàn)，評估氣流受限的可逆如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗(yàn)，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試

19、驗(yàn)，評估其氣道性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2 2周。如患周。如患兒支氣管舒張試驗(yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或兒支氣管舒張試驗(yàn)陽性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或PEFPEF日間變異率日間變異率13%13%均有均有助于確診。助于確診。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 (二二)過敏狀態(tài)檢測過敏狀態(tài)檢測 吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，

20、兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，吸入變應(yīng)原的早期致敏吸入變應(yīng)原的早期致敏(3(3歲歲)是預(yù)是預(yù)測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgEIgE測定，以了解患兒的測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療

21、方案。素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)但必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。類計數(shù)對過敏狀態(tài)的評估有一定價值。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查(三三)氣道炎癥指標(biāo)檢測氣道炎癥指標(biāo)檢測 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評估

22、。法進(jìn)行評估。1 1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。2 2FeNOFeNO檢測：檢測：FeNOFeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、如過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童，

23、且哮喘與非哮喘兒童FeNOFeNO水平有一定程度重疊，因此水平有一定程度重疊，因此FeNOFeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNOFeNO水平持續(xù)升高水平持續(xù)升高4 4周以上，可作為學(xué)周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，齡期哮喘的預(yù)測指標(biāo)。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO50 ppbFeNO50 ppb提示吸入性提示吸入性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(ICS)(ICS)短期治療反應(yīng)

24、良好。由于目前缺乏低短期治療反應(yīng)良好。由于目前缺乏低FeNOFeNO水平的患兒停用水平的患兒停用ICSICS治療后長期轉(zhuǎn)歸的研究，因治療后長期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以此，不推薦單純以FeNOFeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICSICS治療，或治療，或ICSICS升升/降級治療的依據(jù)。降級治療的依據(jù)。雖然尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和雖然尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)和FeNOFeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化

25、哮喘治療方案的制定。切價值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測有助于評估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查(四四)胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查 哮喘診斷評估時，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部哮喘診斷評估時，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)構(gòu)性異常結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染、慢性感染(如結(jié)核如結(jié)核)以及其他有以及其他有

26、影像學(xué)檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查指征的疾病時，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X X線平片線平片或或CTCT檢查。檢查。(五五)支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步

27、明確診斷。管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查六、哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的相關(guān)檢查 (六六)哮喘臨床評估工具哮喘臨床評估工具 此類評估工具此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評估主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試哮喘評估工具有：哮喘控制測試(Asthma Control Test(Asthma Control Test，ACT)ACT)、兒童哮喘控、兒童哮喘控制測試制測試(Childhood Asthma Control Test(Childhood Asthma Control Test，C CACT

28、ACT，適用于，適用于4 41111歲兒童歲兒童)、哮喘控制問卷哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire(Asthma Control Questionnaire，ACQ)ACQ)和兒童呼吸和哮喘控和兒童呼吸和哮喘控制測試制測試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)TRACK)等，等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。一一

29、、哮喘分期哮喘分期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加或原有癥狀急劇加重。重。急性發(fā)作期急性發(fā)作期 是指近是指近3 3個月內(nèi)不同個月內(nèi)不同頻度和頻度和(或或)不同程度不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。氣促、胸悶等癥狀。慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期 經(jīng)過治療或未經(jīng)治療經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維發(fā)作前水平，并維持持3個月以上。個月以上。臨床緩解期臨床緩解期二二、哮喘分級哮喘分級 哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴(yán)重程度分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級

30、。哮喘的分級包括哮喘控制水平分級、病情嚴(yán)重程度分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。(一一)哮喘控制水平的分級哮喘控制水平的分級 哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。哮喘控制水平的評估包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評估近依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過評估近4 4周的哮喘癥周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況狀，確定目前的控制狀況(表表1 1、表表2 2)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒

31、可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來危使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制。哮喘預(yù)后不良的未來危險因素評估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險的評險因素評估包括未來發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險的評估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風(fēng)險評估的重要手段，啟動控制藥物治療前估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風(fēng)險評估的重要手段，啟動控制藥物治療前(首次診斷首次診斷時時)、治療后、治療后3 36 6個月個月(獲得個人最佳值獲得個人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險評估時均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能以及后續(xù)定期風(fēng)險評估時均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動檢查。值

32、得注意的是，未啟動ICSICS治療或治療或ICSICS使用不當(dāng)使用不當(dāng)(包括包括ICSICS劑量不足、吸入方法不劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差正確、用藥依從性差)是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素。另外，頻繁使用短效另外，頻繁使用短效22受體激動劑受體激動劑(SABA)(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA(SABA(使用定量壓力氣霧劑使用定量壓力氣霧劑200200吸吸/月月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險因素。是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險因素。二二、哮喘分級哮喘分級 (

33、二二)病情嚴(yán)重程度分級病情嚴(yán)重程度分級 哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級，因哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級別進(jìn)行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評估。一般而言，此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：輕度持續(xù)哮喘：第第1 1級或第級或第2 2級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：中度持續(xù)哮喘：使用第使用第3 3級階梯治療方案級階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：重度持續(xù)哮喘：需要第需要第4 4級或第級或第

34、5 5級階梯治療方案治療的級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。(三三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時對病情做出正確評估，以便即刻給內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘

35、內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時對病情做出正確評估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，66歲見歲見表表3 3，66歲見歲見表表4 4。難治性哮喘難治性哮喘難治性哮喘難治性哮喘 難治性哮喘難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長效22激動劑兩激動劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3 36 6個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。個月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷

36、和評估應(yīng)遵循以下基本程序：難治性哮喘患兒的診斷和評估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)(1)判斷是否存在判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；吸入技術(shù)的掌握情況；(3)(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴食管反流、肥胖伴(或或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；心理焦慮等；(4)(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒

37、別診斷；與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)(5)反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng)。相對于成人，兒童激素抵抗型反復(fù)評估患兒的控制水平和對治療的反應(yīng)。相對于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況哮喘的比例更低。因此對于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評估。仔細(xì)評估。兒童支氣管哮喘的治療兒童支氣管哮喘的治療一一、治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)1.達(dá)到并維持癥狀的控制達(dá)到并維持癥狀的控制2.維持正?；顒樱ㄟ\(yùn)動能力維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力3.維持維持肺功能水平盡量接近正常肺功能水平盡量接近正常4.預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮

38、喘急性發(fā)作5.避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)6.預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡二二、防治原則防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療哮喘控制治療應(yīng)盡早開始。要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：原則。治療包括：(1)(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)

39、性、防止氣道重塑，并做好自我管理。理。二二、防治原則防治原則 強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循治療過程中遵循 評估調(diào)整治療監(jiān)測評估調(diào)整治療監(jiān)測 的管理循環(huán)，直至停藥觀的管理循環(huán)，直至停藥觀察察(圖圖1 1)。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長期管理中的作用。提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長

40、期管理中的作用。三三、長期治療方案、長期治療方案 根據(jù)年齡分為根據(jù)年齡分為5 5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和和5 5歲以下兒童哮歲以下兒童哮喘的長期治療方案。喘的長期治療方案。長期治療方案分為長期治療方案分為5 5級級，從第，從第2 2級到第級到第5 5級的治療方案中都有不同的級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級嚴(yán)重程度分級(表表1)1)，選擇第，選擇第2 2級、第級、第3 3級或第級或第4 4級治療方案。在各級治療級治療方案。在各級治療

41、中，每中，每1 13 3個月審核個月審核1 1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少案。如哮喘控制，并維持至少3 3個月，治療方案可考慮降級，直至確定個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控

42、制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。制。圖圖1 1 兒童哮喘管理流程圖兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑三三、長期治療方案、長期治療方案 根據(jù)年齡分為根據(jù)年齡分為66歲兒童哮喘的長期治療方案和歲兒童哮喘的長期治療方案和66歲兒童哮喘的長期治歲兒童哮喘的長期治療方案，分別分為療方案，分別分為5 5級和級和4 4級，從第級，從第2 2級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制級開始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對藥物可供選擇。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平，參照哮喘控制水平(6(6歲參考?xì)q參考表表1 1，6

43、6歲參考?xì)q參考表表2 2)，選擇第選擇第2 2級、第級、第3 3級或第級或第4 4級治療方案。級治療方案。在各在各級治療中，每級治療中，每1 13 3個月審核個月審核1 1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。案。如哮喘控制，并維持至少如哮喘控制，并維持至少3 3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級或強(qiáng)化升級如部分控制，可考慮升級或強(qiáng)化升級(越級越級)治療，直至治療，直至達(dá)到控制。達(dá)到控制。但但升級治療之前升級治療之前首先首先要檢查患兒吸藥技術(shù)

44、、遵循用藥方案的情況要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病。控制不佳的共存疾病。三三、長期治療方案、長期治療方案 在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效吸入型速效22受體激動

45、劑是目前受體激動劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物。在中在中重度哮喘，或吸入型速效重度哮喘，或吸入型速效22受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可受體激動劑單藥治療效果不佳時，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效。66歲兒歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時，可作為童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用?？刂扑幬锖途徑馑幬飸?yīng)用。(一一)6歲兒童哮喘的長期治療方案歲兒童哮喘的長期治療方

46、案(圖圖2)ICS ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；：吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRALTRA：白三烯受體拮抗劑；：白三烯受體拮抗劑；LABALABA：長效：長效22受體激動劑；受體激動劑；ICS/LABAICS/LABA：吸入性糖：吸入性糖皮質(zhì)激素與長效皮質(zhì)激素與長效22受體激動劑聯(lián)合制劑；受體激動劑聯(lián)合制劑；a a抗抗IgEIgE治療適用于治療適用于66歲兒童歲兒童 兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以兒童哮喘的長期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以22受體激動劑為代表的緩受體激動劑為代表的緩解藥物和以解藥物和以ICSICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩

47、解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為 控制治療需持續(xù)使用，并適時調(diào)整劑量。控制治療需持續(xù)使用，并適時調(diào)整劑量。ICS/LABAICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時的 優(yōu)選升級方案。優(yōu)選升級方案。1、5歲兒童哮喘的長期治療方案歲兒童哮喘的長期治療方案2008版版 必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長效必須強(qiáng)調(diào)，任何年齡都不應(yīng)將吸入型長效2受體激動劑受體激動劑(LABA)作為單藥治療，只作為單藥治療，只 能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素能在使用適量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)時作為聯(lián)合治療使

48、用。時作為聯(lián)合治療使用。(二二)6歲兒童哮喘的長期治療方案歲兒童哮喘的長期治療方案(圖圖3)ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，：白三烯受體拮抗劑，LABA：長效：長效2受體激動劑；受體激動劑；ICS/LABA：吸入性：吸入性糖皮質(zhì)激素與長效糖皮質(zhì)激素與長效2受體激動劑聯(lián)合制劑受體激動劑聯(lián)合制劑 5歲兒童哮喘的長期治療方案歲兒童哮喘的長期治療方案2008版版三三、長期治療方案、長期治療方案 對于對于66歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是歲兒童哮喘的長期治療，最有效的治療藥物是ICSICS，對大對大多數(shù)患兒推薦使用低劑量多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(I

49、CS(第第2 2級級)作為初始控制治療。如果低劑量作為初始控制治療。如果低劑量ICSICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICSICS劑量劑量(雙倍低劑量雙倍低劑量ICS)ICS)。無法應(yīng)。無法應(yīng)用或不愿使用用或不愿使用ICSICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)(LTRA)。吸入型長效。吸入型長效22受體激動劑受體激動劑(LABA)(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在或聯(lián)合制劑尚未在5 5歲及以歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。下兒童中進(jìn)行充分的研究。對于對于66歲兒童哮喘長期治療，歲兒童哮喘長期治療，除了長期使除了

50、長期使用用ICSICS和和(或或)LTRA)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABAICS/SABA。四、臨床緩解期的處理四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加為了鞏固療效，維持患兒病情長期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。強(qiáng)臨床緩解期的處理。1 1鼓勵患兒堅持每日定時測量鼓勵患兒堅持每日定時測量PEFPEF、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。、監(jiān)測病情變化、記錄哮喘日記。2 2注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、

51、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3 3堅持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期堅持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長期控制藥物規(guī)范治療，定期評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。評估哮喘控制水平，適時調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。四、臨床緩解期的處理四、臨床緩解期的處理 4 4控制治療的劑量調(diào)整和療程：控制治療的劑量調(diào)整和療程：單用中高劑量單用中高劑量ICSICS者者，嘗試在達(dá)到并，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制維持哮喘控制3 3個月后劑量減少個月后劑量減少25

52、%25%50%50%。單用低劑量單用低劑量ICSICS能達(dá)到控制能達(dá)到控制時，可改用每日時，可改用每日1 1次給藥。次給藥。聯(lián)合使用聯(lián)合使用ICSICS和和LABALABA者，者，先減少先減少ICSICS約約50%50%，直至達(dá)到低劑量直至達(dá)到低劑量ICSICS才考慮停用才考慮停用LABALABA。如使用二級治療方案患兒的哮如使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，喘能維持控制，并且并且6 6個月個月1 1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥。可考慮停藥。有相當(dāng)有相當(dāng)比例的比例的60.940.94。2 2吸入速效吸入速效22受體激動劑：受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如是治療

53、兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(氧氣流量氧氣流量6 68 L/min)8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入，或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重特布他林，體重20 kg20 kg，每次，每次2.5 mg2.5 mg；體重；體重20 kg20 kg，每次，每次5 mg5 mg；第；第1 1小時可每小時可每2020分鐘分鐘1 1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每情每1 14 4小時重復(fù)吸

54、入治療。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力小時重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑型定量氣霧劑(pMDI)(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4 41010噴噴(6(20kg20kg，異丙托溴銨每次，異丙托溴銨每次500 g500 g，加入，加入22受體激動劑溶液作霧化吸受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入入，間隔時間同吸入22受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMASAMA氣霧劑吸入治療。氣霧劑吸入治療。六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 5 5硫酸鎂：硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩

55、解，安全性良好。藥物及劑量：硫有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂酸鎂252540 mg/(kgd)(2 g/d)40 mg/(kgd)(2 g/d)，分，分1 12 2次，加入次，加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20 ml20 ml緩慢靜脈滴注緩慢靜脈滴注(20 min(20 min以上以上)，酌情使用，酌情使用1 13 d3 d。不良反應(yīng)包括。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10%10%葡萄糖酸鈣拮抗。葡萄糖酸鈣拮抗。六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 6 6茶堿：茶堿

56、：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABASABA，而且治療窗窄，從有效性和安，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時，可酌情考慮使用，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨，但治療時需密切觀察，并監(jiān)測心電圖、血藥濃度。藥物及劑量：氨茶堿負(fù)荷量茶堿負(fù)荷量4 46 mg/kg(250 mg)6 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注，緩慢靜脈滴注2020

57、30 min30 min，繼之，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.70.71 mg/(kgh)1 mg/(kgh)，如已用口服氨茶堿，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每6 68 8小時緩慢靜脈滴注小時緩慢靜脈滴注4 46 mg/kg6 mg/kg。六、急性發(fā)作期治療六、急性發(fā)作期治療 7 7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給給予輔助機(jī)械通氣治療予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣。在應(yīng)用

58、輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。哮喘管理與防治教育哮喘管理與防治教育一、哮喘管理一、哮喘管理 目標(biāo)目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險，是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。(一一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會以醫(yī)院?？崎T診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防治等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對哮喘防

59、治有一個正確、全面的認(rèn)識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通有一個正確、全面的認(rèn)識和良好的依從性，堅持治療，有問題及時溝通。一、哮喘管理一、哮喘管理(二二)確定并減少與危險因素接觸確定并減少與危險因素接觸 許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為 觸發(fā)因素觸發(fā)因素，包括變應(yīng)，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測定及家原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測定及家長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)長的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患

60、兒對危險因素的接觸，可改善哮喘控制防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。并減少治療藥物需求量。一、哮喘管理一、哮喘管理(三三)建立哮喘?？撇v建立哮喘?？撇v 建立哮喘患兒檔案、制定長期防治計劃，定期建立哮喘患兒檔案、制定長期防治計劃，定期(1(13 3個月個月)隨訪。隨隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測肺功能。評估訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測肺功能。評估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。一、哮喘管理一、哮喘管理(四四)評估、治療和監(jiān)測哮喘評估、治療和監(jiān)測哮喘

61、哮喘管理中通過評估、治療和監(jiān)測來達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)哮喘管理中通過評估、治療和監(jiān)測來達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo)。初始治療以患兒通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo)。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評估哮喘控制、持續(xù)案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制及藥物的副作用這樣一個治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測哮喘控制及藥物的副

62、作用這樣一個持續(xù)循環(huán)過程，直至停藥觀察。持續(xù)循環(huán)過程，直至停藥觀察。一、哮喘管理一、哮喘管理 哮喘控制評估的客觀手段是肺通氣功能測定，盡可能在哮喘診斷、長期控哮喘控制評估的客觀手段是肺通氣功能測定，盡可能在哮喘診斷、長期控制治療前、治療后制治療前、治療后1 13 3個月進(jìn)行肺通氣功能測定。每天進(jìn)行簡易個月進(jìn)行肺通氣功能測定。每天進(jìn)行簡易PEFPEF測定，并記測定，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評估，但是錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評估，但是PEFPEF測定的臨床價值并不完全等測定的臨床價值并不完全等同于肺通氣功能。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具，如兒童哮喘同于肺通氣功能。一些經(jīng)過

63、臨床驗(yàn)證的哮喘控制評估工具，如兒童哮喘C CACTACT和和ACQACQ等具有臨床實(shí)用價值，可用于評估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充等具有臨床實(shí)用價值，可用于評估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自我評估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診，既適用于醫(yī)生，也適用于患兒自我評估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標(biāo)，有利于哮喘長期監(jiān)測。，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評估的客觀指標(biāo)，有利于哮喘長

64、期監(jiān)測。在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連在哮喘長期管理治療過程中，盡可能采用客觀的評估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測，提供可重復(fù)的評估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需續(xù)監(jiān)測，提供可重復(fù)的評估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。二、哮喘防治教育二、哮喘防治教育(一一)哮喘早期預(yù)防哮喘早期預(yù)防 1 1母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。2 2提倡自然分娩。提倡自然分娩。3 3鼓勵母乳喂養(yǎng)。鼓勵母乳喂養(yǎng)。4 4出生出生1 1年內(nèi)

65、嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。二、哮喘防治教育二、哮喘防治教育(二二)教育內(nèi)容教育內(nèi)容 1 1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2 2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3 3哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動計哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動計劃。哮喘行動計劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。劃。哮喘行動計劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。哮喘行動計劃應(yīng)用哮喘行動計劃應(yīng)用3 3個區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號燈的顏個區(qū)帶描述哮喘

66、的控制水平，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動。的行動。二、哮喘防治教育二、哮喘防治教育(二二)教育內(nèi)容教育內(nèi)容 4 4自我監(jiān)測，掌握自我監(jiān)測，掌握PEFPEF的測定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷的測定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有ACTACT、C CACTACT和和ACQACQ等。等。5 5了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法了解各種長期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù)特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策。及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對策。6 6哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7 7心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。二、哮喘防治教育二、哮喘防治教育(三三)教育方式教育方式 1 1門診教育：門診教育：是最重要