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1、嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期用藥的選擇,,概述,是機(jī)體嗜鉻組織內(nèi)生長(zhǎng)出來(lái)的一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，分為有功能型和無(wú)功能型 嗜鉻細(xì)胞瘤大部分為良性，惡性或有轉(zhuǎn)移者不足10 可見(jiàn)于任何年齡，好發(fā)年齡為4050歲，女性略高于男性 無(wú)分泌功能的嗜鉻細(xì)胞瘤多以局部腫塊或壓迫周?chē)M織才被發(fā)現(xiàn),病情常十分兇險(xiǎn) 圍術(shù)期或手術(shù)中因?yàn)閿D壓腫瘤導(dǎo)致大量的兒茶酚胺分泌引起血液動(dòng)力學(xué)的大幅度波動(dòng) 麻醉管理難度非常大，需要熟練的麻醉技術(shù)以及術(shù)中管理和判斷能力,概述,病理生理學(xué)改變,以高血壓及代謝紊亂為主的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)主 要決定于激素的分泌方式及所分泌的激素?cái)?shù)量及比例 嗜鉻細(xì)胞瘤為自主性分泌，其分泌過(guò)程不受神經(jīng)系
2、統(tǒng)的調(diào)節(jié) 主要合成和分泌大量的兒茶酚胺，比正常高2050 倍，甚至高達(dá)140倍 其分泌的激素包括腎上腺素和去甲腎上腺素，以及 少量多巴胺，其中去甲腎上腺素與腎上腺素之比為 80：20，與正常分泌之比相反。,臨床表現(xiàn),是嗜鉻細(xì)胞瘤特征性表現(xiàn)，也是最常見(jiàn)的臨床癥狀 可能是陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)之上陣發(fā)性加重 5060的病人為持續(xù)性高血壓，其中有半數(shù)病人呈陣發(fā)性加重；4050 %的病人為陣發(fā)性高血壓，其血壓升高的程度往往較嚴(yán)重。,高血壓,病人可于體位改變、壓迫腹部、活動(dòng)或排便時(shí)發(fā)作 三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗，是嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓發(fā)作時(shí)最常見(jiàn)的 部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替，其原因主要
3、是兒茶酚胺突然大量分泌又突然終止而造成的，也見(jiàn)于高濃度的兒茶酚胺引起心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常，心排血量銳減。,高血壓,代謝紊亂,大量的兒茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同時(shí)抑制胰島-細(xì)胞分泌胰島素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖 脂肪分解代謝加速，血中游離脂肪酸增加，病人消瘦乏力，少數(shù)發(fā)生惡液質(zhì) 可見(jiàn)病人發(fā)生類(lèi)似甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀如基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)熱。,心臟病變,大量?jī)翰璺影芬鹬車(chē)苁湛s，增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)也直接損害心肌 心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱(chēng)為兒茶酚胺心肌病，嚴(yán)重
4、時(shí)可發(fā)生左心衰竭和肺水腫 心電圖及X線(xiàn)檢查，大多有不同程度左心肥厚、高電壓、ST段T波改變，或心動(dòng)過(guò)速等 眼底血管呈高血壓病變，視力下降 病程較久且嚴(yán)重者，可發(fā)生腎血管損害而致腎功能不全。,麻醉及手術(shù)前的評(píng)估及準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備非常重要：沒(méi)有進(jìn)行術(shù)前全身狀態(tài)的調(diào)整和并發(fā)疾病治療的病人圍術(shù)期死亡率可高達(dá)45% 對(duì)于術(shù)前已經(jīng)明確診斷的病人，應(yīng)積極的進(jìn)行相關(guān)疾病的治療和擴(kuò)容準(zhǔn)備 有些病人術(shù)前腫瘤處于“靜止?fàn)顟B(tài)”，不分泌或少量分泌激素，麻醉和手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可誘發(fā)高血壓危象或休克狀態(tài)，應(yīng)更加重視,（一）病情評(píng)估,正確病情的評(píng)估可使麻醉處理更加積極主動(dòng) 術(shù)前可根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)進(jìn)行必要的檢查與試驗(yàn)，并通過(guò)實(shí)
5、驗(yàn)室檢查血和尿中兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物確定腫瘤分泌激素是以去甲腎上腺素或是以腎上腺素為主 必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查或動(dòng)脈造影等方法進(jìn)行腫瘤的診斷及定位 對(duì)于腫瘤對(duì)心臟的影響應(yīng)引起足夠的重視，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)連心電圖或心臟彩超檢查有助于判斷心功能的情況。,腎上腺素能受體阻滯劑和腎上腺素能受體阻滯劑應(yīng)用 糾正低血容量,（二）術(shù)前病情的控制,-受體阻滯劑-酚芐明(Pheoxy-oenzarmne),是一種起效緩慢作用時(shí)間長(zhǎng)的口服藥，降血壓作用 平穩(wěn)，術(shù)前2-3周開(kāi)始口服酚芐明10mg，2次/d，逐 漸增加劑量至血壓控制滿(mǎn)意，大部分患者用至80 200mg/d 病情控制較好的標(biāo)志是血壓正常或大致正常，或高血 壓
6、發(fā)作的頻率減少及程度減輕；高代謝率的癥狀改善， 患者體重增加，出汗減少，血容量恢復(fù) 不良反應(yīng)包括體位性低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、惡心、 鼻塞等。,是一種短效制劑 除阻斷1-受體外還可通過(guò)對(duì)磷酸二脂酶的抑制作用直接松弛血管平滑肌 對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，可均衡的減輕衰竭心臟的前后負(fù)荷，從而改善心功能 一般初始劑量為0.5mg，觀(guān)察反應(yīng)后可給予1mg，3次/日，逐漸增加至39mg/d，共2周 對(duì)于急性病人可加大劑量 主要不良反應(yīng)是直立性低血壓、心悸、頭痛、口干和視力模糊。,-受體阻滯劑-哌唑嗪(prazosin),起效快，持續(xù)時(shí)間短(510min) 兼有1、2-受體的阻滯作用，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用
7、，對(duì)小動(dòng)脈擴(kuò)張作用更強(qiáng)，使周?chē)軘U(kuò)張，動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓下降 多用于高血壓危象以及處理嗜鉻細(xì)胞瘤病人圍術(shù)期高血壓，對(duì)于左心衰竭伴左心充盈壓升高的病人用藥后排血量和每博量增加約40%，充盈壓降低30% 一般在控制術(shù)中高血壓時(shí)以0.10.5mg/min速度滴注，也可將10mg酚妥拉明溶入100ml生理鹽水中根據(jù)有創(chuàng)血壓的波動(dòng)情況調(diào)整用量，必要時(shí)可以增加濃度 如果仍然效果不佳或在治療高血壓危象時(shí)，可以單次靜脈注射1mg，觀(guān)察效果后可增加劑量或再次注射直至血壓降至所需的水平。,-受體阻滯劑-酚妥拉明 (regitine),是一種-受體阻滯藥，可使外周血管阻力下降，降低動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓肺毛細(xì)血管楔壓，同
8、時(shí)有激活中樞5-羥色胺1A受體的作用，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋?zhàn)饔茫瑢?duì)心率無(wú)明顯影響 作用迅速，持續(xù)時(shí)間短，較適合圍術(shù)期用藥。近年來(lái)臨床已成功地使用烏拉地爾作為嗜鉻細(xì)胞瘤病人術(shù)前控制血壓用藥 圍手術(shù)期一般應(yīng)用靜脈注射或持續(xù)靜脈滴注，單次注射為1025mg單次注射，根據(jù)血壓情況可再行追加。,-受體阻滯劑-烏拉地爾（urapidil）,-受體阻滯劑,腎上腺素能受體阻滯劑對(duì)有持續(xù)性的心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)速病人有效，而且適用于-受體阻滯劑治療后出現(xiàn)心率過(guò)快和心律失常 應(yīng)注意避免用-受體阻滯劑在前，-受體阻滯劑在后，因?yàn)?受體阻滯后-受體優(yōu)勢(shì)增強(qiáng)，這會(huì)引起嚴(yán)重的高血壓，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,臨床上
9、用于治療心律失常、心絞痛和高血壓等，但其選擇性不夠 對(duì)1和2有相同強(qiáng)度的阻滯作用 臨床多為口服用藥 其其副作用為可導(dǎo)致支氣管收縮，禁用于有哮喘史的病人。,-受體阻滯劑-普萘洛爾,是一種超短效的特異性1受體阻滯劑，主要用于室上性心律失常 可減少心肌耗氧量 最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)心臟功能的影響極小 開(kāi)始符合劑量為250500g/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50300g/（kg.min） 不良反應(yīng)為低血壓和輕度抑制心肌收縮力,-受體阻滯劑-艾司洛爾,是選擇性1受體阻滯劑，其作用類(lèi)似于普萘洛爾但較弱 對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室上性心律失常效果較好 其作用起效時(shí)間和作用時(shí)間較艾司洛爾長(zhǎng) 術(shù)前可口服用于控制心率，也
10、可于術(shù)前或術(shù)中經(jīng)靜脈給藥,-受體阻滯劑-美托洛爾,為和受體阻滯藥，主要是受體阻滯作用 靜脈注射受體阻滯作用7倍于受體阻滯作用 臨床上既有高血壓的表現(xiàn)，也有心動(dòng)過(guò)速等心律失常的存在，則可選用此藥口服或靜脈緩慢注射 哮喘史病人禁用,-受體阻滯劑-拉貝洛爾,具有特異性的阻滯1作用 對(duì)周?chē)荏w的作用很小，心率減慢十分明顯,-受體阻滯劑-阿替洛爾,鈣通道阻滯藥,不僅能有效地控制血壓，而且還有利于控制心血管并發(fā)癥，可以預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的冠脈痙攣和心肌炎 術(shù)前僅用鈣通道阻滯藥不能控制兒茶酚胺釋放引起的血壓增高，應(yīng)同時(shí)使用-受體阻滯藥，以減少術(shù)中血壓波動(dòng),又稱(chēng)佩爾地平，常用于術(shù)前降低血壓 此藥對(duì)冠狀動(dòng)脈和外周
11、血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，對(duì)腦血管也有擴(kuò)張作用，對(duì)心臟的抑制作用較弱，對(duì)血管的選擇性較高 用藥后射血分?jǐn)?shù)和心排血量增加，而對(duì)心臟傳導(dǎo)無(wú)影響,鈣通道阻滯藥-尼卡地平（nicardipine),臨床上常用于治療室上性心律失常、心絞痛、高血壓和肥厚性心肌病，也有用于嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前心臟并發(fā)疾病的治療,鈣通道阻滯藥-地爾硫卓(diltiazem),又稱(chēng)異博定，對(duì)心臟有負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)及負(fù)性肌力作用 可增加冠脈血流，擴(kuò)張血管，但對(duì)非血管平滑肌也有抑制作用 臨床上常用于治療心律失常、高血壓、心絞痛等,鈣通道阻滯藥-維拉帕米,其他-硝普鈉、硝酸甘油,硝普鈉是較傳統(tǒng)的藥物，起效快，作用時(shí)間短，對(duì)動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作
12、用，心臟指數(shù)不變或稍增 酸甘油主要擴(kuò)張靜脈血管，使心臟前負(fù)荷減輕，增加周?chē)苋莘e，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量或靜脈注射也能使動(dòng)脈血管的緊張性下降，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側(cè)支向缺血區(qū)流動(dòng)，而無(wú)竊血現(xiàn)象,補(bǔ)充血容量,應(yīng)用了-受體阻滯劑以及切除腫瘤后可引起明顯的血容量不足，造成低血壓。因此擴(kuò)容治療應(yīng)該在術(shù)前開(kāi)始 術(shù)中在切除了腫瘤后或在鉗閉供應(yīng)腫瘤的血管后應(yīng)該開(kāi)始大量補(bǔ)充血容量 如果大量輸液不能完全控制血壓下降，可暫時(shí)用血管活性藥輔助提升血壓，在補(bǔ)足血容量后血壓會(huì)逐漸升高，然后撤掉升壓藥 58%的嗜鉻細(xì)胞瘤病人患有兒茶酚胺性心肌病，其間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能的變化，
13、以免心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而發(fā)生意外,麻醉方法選擇及術(shù)中管理要點(diǎn),麻醉前用藥,術(shù)前用藥應(yīng)使病人鎮(zhèn)靜，消除焦慮?？蛇x用地西泮類(lèi)藥及東莨菪堿 阿托品能引起交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)速及嚴(yán)重高血壓，因此一般只有在心動(dòng)過(guò)緩伴有低血壓時(shí)才應(yīng)用,麻醉方法的選擇,硬膜外阻滯理論上雖然能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對(duì)機(jī)體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快。但患者常不能耐受牽拉反應(yīng)，也不能完全消除患者精神緊張，導(dǎo)致血壓波動(dòng) 目前主張以全麻為首選 肥胖病人還可以選擇復(fù)合麻醉（硬膜外加全麻），這樣可以減少每一種麻醉的用藥量，并達(dá)到理想的麻醉效果，有利于麻醉后蘇醒及減少并發(fā)癥的發(fā)生,全麻誘導(dǎo),容易誘發(fā)高血壓，有時(shí)甚至發(fā)生高血壓危象，因此在實(shí)施全麻前應(yīng)準(zhǔn)
14、備好降壓藥，同時(shí)應(yīng)達(dá)到足夠深度的麻醉，并注意選擇對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較小的藥物 在麻醉前完成有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè),麻醉藥物選擇,硫噴妥鈉、地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等均可用于麻醉誘導(dǎo) 靜注芬太尼25g/kg達(dá)到一定的麻醉深度 氣管插管前可靜注利多卡因1.5mg/kg或直接咽喉部表面麻醉以減輕置入喉鏡引起的交感神經(jīng)反應(yīng) 依托咪酯對(duì)腎上腺功能有抑制作用,肌松藥的選擇,維庫(kù)溴銨無(wú)交感神經(jīng)興奮作用、無(wú)組胺釋放，是較為理想的肌松藥 阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨均成功地用于此類(lèi)病人 琥珀膽堿由于刺激節(jié)后交感神經(jīng)元，并引起肌纖維成束收縮增高腹內(nèi)壓，機(jī)械性擠壓腫瘤誘發(fā)兒茶酚胺釋放而不使用，若應(yīng)用時(shí)，應(yīng)先給予非去極化肌松藥進(jìn)行處理，防
15、止肌顫誘發(fā)兒茶酚胺釋放,麻醉性鎮(zhèn)痛藥的選擇,麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 避免應(yīng)用對(duì)交感神經(jīng)有興奮作用的藥物如氯胺酮,吸入麻醉藥的選擇,異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對(duì)兒茶酚胺敏感性，均可使用 氟烷因增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用 地氟烷因刺激交感神經(jīng)活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議用于嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù),危險(xiǎn)主要是在麻醉誘導(dǎo)期間、腫瘤處理過(guò)程中及腫瘤血運(yùn)阻斷后 除常規(guī)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)血壓、心率、心電圖、呼吸末二氧化碳、尿量外，還應(yīng)動(dòng)脈置管直接測(cè)定動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。直接動(dòng)脈壓測(cè)定應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前完成 如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應(yīng)置入漂
16、浮導(dǎo)管(SwanGanz管)測(cè)定肺動(dòng)脈壓、肺楔壓，能準(zhǔn)確地反映左心功能 術(shù)中呼吸管理：防止發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。缺氧及二氧化碳蓄積可刺激嗜鉻細(xì)胞瘤分泌兒茶酚胺，術(shù)前應(yīng)更換鈉石灰。術(shù)中行呼吸末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)或進(jìn)行血?dú)夥治?麻醉中的監(jiān)測(cè),高血壓危象的處理,陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過(guò)250mmHg以上，持續(xù)lmin即可稱(chēng)為高血壓危象 常見(jiàn)于麻醉誘導(dǎo)、體位改變和術(shù)中探查分離與壓迫腫瘤時(shí) 并發(fā)癥：如腦出血、心衰等，心電圖出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室顫動(dòng)或心跳驟停甚至死亡 麻醉醫(yī)師應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)師暫停手術(shù)，靜注酚妥拉明，并糾正心律失常，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化。待血壓平穩(wěn)后再通知外科醫(yī)生開(kāi)
17、始手術(shù),低血壓的處理,原因：結(jié)扎腫瘤血管或切除腫瘤后以及應(yīng)用或受體阻滯劑的殘留作用以及血容量不足等均可造成低血壓 應(yīng)提前防范：在結(jié)扎血管與切除腫瘤前數(shù)分鐘就應(yīng)停用或受體阻滯劑，并開(kāi)始加速補(bǔ)液與輸血、以補(bǔ)充血容量 結(jié)合所監(jiān)測(cè)的中心靜脈壓、肺小動(dòng)脈楔壓、外周血管阻力，以及心臟指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，應(yīng)用血管活性藥物輔助治療以避免過(guò)量液體輸入導(dǎo)致肺水腫與心功能衰竭 應(yīng)用去甲腎上腺素或腎上腺素，同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素(尤其是雙側(cè)腎上腺切除)，使血壓恢復(fù)正常水平,呼吸管理,圍麻醉期還應(yīng)加強(qiáng)呼吸方面的管理，保證充分供氧，避免二氧化碳蓄積等因素可能造成的兒茶酚胺分泌增加 手術(shù)時(shí)可能造成胸膜破裂發(fā)生氣胸導(dǎo)致缺氧，
18、應(yīng)在術(shù)后注意觀(guān)察，及時(shí)處理,麻醉恢復(fù)期的管理要點(diǎn),主要有高血壓、低血壓和低血糖 應(yīng)繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)處理，維持循環(huán)平穩(wěn) 如果病人并且不穩(wěn)定，應(yīng)送ICU監(jiān)測(cè)治療，直至病人情況穩(wěn)定。對(duì)于雙側(cè)腎上腺手術(shù)或原因不明的持續(xù)低血壓，應(yīng)補(bǔ)充足量的腎上腺皮質(zhì)激素和葡萄糖,高血壓,大約有50的病人術(shù)后仍有高血壓，可持續(xù)72h以上 原因可能多發(fā)是腫瘤沒(méi)有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄積等 處理：對(duì)癥處理，或靜脈注射擴(kuò)血管藥物,低血壓,是病人術(shù)后早期死亡的主要原因 主要原因：為腫瘤切除后減少了兒茶酚胺的來(lái)源，繼發(fā)動(dòng)靜脈顯著擴(kuò)張和受體對(duì)內(nèi)源性?xún)翰璺影返拿舾行詼p低 處理：在中心靜脈壓或肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行擴(kuò)充血容量治療，必要時(shí)輔以升壓藥以維持血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定,低血糖,許多病人在術(shù)后早期出現(xiàn)低血糖 原因：是血漿中兒茶酚胺濃度急劇降低，解除了對(duì)胰島-細(xì)胞的抑制作用，血漿胰島素水平升高，出現(xiàn)了低血糖 有時(shí)低血糖僅表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，且對(duì)加壓藥和補(bǔ)液無(wú)效。應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖濃度當(dāng)確認(rèn)低血糖時(shí)應(yīng)輸注葡萄糖液體,
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