09第九章共同性內(nèi)斜視

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1、第九章 共同性內(nèi)斜視 共同性內(nèi)斜視（concomitant esotropia）是最常見的斜視類型，普通人群中的發(fā)病率為2%—4%。大多數(shù)內(nèi)斜視發(fā)病年齡為1—3歲。發(fā)病年齡之所以如此早，主要是因?yàn)橛變和嗾?，集合能力過強(qiáng)。 第一節(jié) 概述 一．臨床特點(diǎn) ⑴ 大多數(shù)內(nèi)斜視穩(wěn)定且斜視角恒定。約80%的內(nèi)斜視是恒定的。 ⑵ 大多數(shù)內(nèi)斜視為單側(cè)性。80%的患者表現(xiàn)出偏利性，20%的患者表現(xiàn)為交替注視。 ⑶ 屈光不正是許多內(nèi)斜視的全部或部分原因。 ⑷ 不同注視方位的斜視角相差不超過5△。內(nèi)斜視中有25%是非共同性的。近50%的內(nèi)斜視伴有垂直方向的斜視。 ⑸ 由于調(diào)節(jié)和近感性集合的作用，視

2、近時(shí)的斜視角通常比視遠(yuǎn)時(shí)大。 二．分類 1. 嬰幼兒/先天性內(nèi)斜視 2. 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（2—3歲發(fā)?。? （1）屈光性 （2）高AC/A值（非屈光性） （3）部分調(diào)節(jié)性 3. 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 4. 繼發(fā)性內(nèi)斜視： （1）知覺性：視力喪失是斜視原因，失明眼眼位偏斜。 （2）續(xù)發(fā)性：內(nèi)斜手術(shù)欠矯獲外斜手術(shù)過矯。 （3）繼發(fā)于麻痹性內(nèi)斜視。 三．病因 多因素發(fā)病，非單一病因。神經(jīng)支配因素最為重要。 ⑴ 融合能力的先天缺陷為促發(fā)因素，如遠(yuǎn)視、屈光參差、眼球運(yùn)動(dòng)異常、發(fā)熱、產(chǎn)傷、遮蓋。 ⑵ 調(diào)節(jié)、屈光和AC/A值 ⑶ 機(jī)械性原因?qū)W說（眼球運(yùn)動(dòng)范圍受限） ⑷ 麻痹性斜視向

3、共同性延伸 ⑸ 集合的神經(jīng)支配的異常——核上性因素 ⑹ 前庭系統(tǒng)的異常 ⑺ 腦損傷：在腦癱者中斜視發(fā)病率高 ⑻ 染色體異常：Down綜合征（21三體綜合征）患者中斜視發(fā)病率高 ⑼ 基因遺傳因素（占30—70%），遺傳方式不明（外顯率不完全的常染色體顯性遺傳或屈光不正是遺傳性而斜視只是繼發(fā)的？） 第二節(jié) 嬰幼兒內(nèi)斜視 嬰幼兒（Infantile esotropia）是內(nèi)斜視的常見類型，又稱為先天性內(nèi)斜視（congenital esotropia），占全部?jī)?nèi)斜視的28%—54%，普通人群中發(fā)病率為1%。發(fā)病時(shí)間為出生后6個(gè)月之內(nèi)，通常在3個(gè)月以內(nèi)。 圖9-1. 嬰兒性內(nèi)斜視

4、一．病因 目前的研究強(qiáng)調(diào)先天性的運(yùn)動(dòng)融合發(fā)育障礙是重要原因。 二．臨床特點(diǎn) 1. 斜視角度相當(dāng)大，平均40△—60△，80△—100△亦不少見。 2．輕度屈光不正（11—50%＞2D） 3. 患內(nèi)斜視的嬰兒35—70%將來會(huì)發(fā)生弱視。 4．伴有幾種眼球運(yùn)動(dòng)異常 （1）交叉注視，假性外展受限 （2）下斜肌功能過強(qiáng) （3）分離性垂直斜視（DVD，雙眼上斜） 5. 隱性眼球震顫 6. 難以獲得正常雙眼視功能 三．治療 1. 矯正有臨床意義的屈光不正。最好所有遠(yuǎn)視超過2 .50D的內(nèi)斜視患兒都予以矯正。 2．治療弱視 3. 矯正眼位： （1）棱鏡治療 （2）手術(shù)治療

5、 四．預(yù)后 兩歲以后才開始治療則預(yù)后差。兩歲之前開始治療預(yù)后可能較好。 第三節(jié) 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（Accommodative Esotropia）是一種獲得性的，和調(diào)節(jié)反射相關(guān)的眼球內(nèi)聚性偏斜。平均發(fā)病年齡為2 .5歲，發(fā)病年齡范圍從6個(gè)月到7—8歲。 一、屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（Refractive Accommodative Esotropia） 臨床特點(diǎn)： (1) 中到高度遠(yuǎn)視（2—6D） (2) 正?；虻虯C/A值 (3) 視近、視遠(yuǎn)的斜視角相同或視近的斜視角小于視遠(yuǎn) (4) 通常為間歇性 發(fā)病機(jī)制： 遠(yuǎn)視導(dǎo)致的過度調(diào)節(jié)引起過度集合。如果代償性的融合性散

6、開運(yùn)動(dòng)不足，隱性的內(nèi)斜視變?yōu)轱@性。遠(yuǎn)視高于＋6D，將產(chǎn)生雙眼屈光不正性弱視，當(dāng)不會(huì)發(fā)生內(nèi)斜。 治療： 散瞳檢影驗(yàn)光，根據(jù)該驗(yàn)光結(jié)果予眼鏡處方，持續(xù)配戴。 二．高AC/A值（非屈光性）（High AC/A ratio (non-refractive)） 臨床特點(diǎn)： (1) 低到中度遠(yuǎn)視 (2) 高AC/A值 (3) 視近的斜視角遠(yuǎn)大于視遠(yuǎn) (4) 視近時(shí)斜視角恒定 治療： 雙焦鏡 三．部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(Partially accommodative-mixed) 臨床特點(diǎn)： (1) 發(fā)病年齡較其他類型的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視早 (2) 恒定的，多為單側(cè)的偏斜

7、 (3) 弱視，抑制和異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)均常見 (4) 中到高度遠(yuǎn)視 (5) 視近的斜視角遠(yuǎn)大于視遠(yuǎn) 治療： 1． 遠(yuǎn)視性屈光不正全矯 2． 治療弱視 3． 矯正眼位： (1) 棱鏡治療 (2) 手術(shù)治療：非調(diào)節(jié)性成分＞15△ 第四節(jié) 非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(Non-accommodative Esotropia) 一．早發(fā)性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(Early-Onset Nonaccommodative Esotropia) 臨床特點(diǎn)： 1． 發(fā)病年齡6月到2歲 2． 復(fù)視，但會(huì)建立起感覺性適應(yīng) 3． 斜視角恒定，多為單眼偏斜 4． 如為單眼偏斜則會(huì)有弱視 5．

8、 視近、視遠(yuǎn)斜視角相差無幾 6． 屈光不正的發(fā)病情況和同齡非斜視兒童相近 7． 無調(diào)節(jié)性因素 8． 常有斜視家族史 9． 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常 治療： 同嬰兒性內(nèi)斜視 二．急性獲得性共同性內(nèi)斜視(Acute-Onset Nonaccommodative Esotropia) 臨床特點(diǎn)： 1． 由慢性疾病，情感應(yīng)激，外傷或持續(xù)的單眼遮蓋引起 2． 最常見的發(fā)病年齡為5歲以上 3． 視近、視遠(yuǎn)時(shí)中到重度的眼位偏斜 4． 無眼外肌麻痹的征象 5． 具有一定雙眼視功能 治療： ⑴ 棱鏡 ⑵ 正位視訓(xùn)練 ⑶ 眼外肌手術(shù) 三．分開不足 臨床特點(diǎn)： 1． 發(fā)病較遲，通常

9、大于10歲 2． 視遠(yuǎn)時(shí)間歇性或恒定性內(nèi)斜視，視近時(shí)無內(nèi)斜視 3． 無感覺性適應(yīng) 4． 伴低AC/A值 5． 負(fù)融合力值降低 6． 具有一定雙眼視功能 治療： ⑴ 棱鏡 ⑵ 正位視訓(xùn)練 ⑶ 眼外肌手術(shù) 第五節(jié) 繼發(fā)性內(nèi)斜視（Secondary Esotropia） 一、知覺性內(nèi)斜視（Sensory esotropia） 知覺性內(nèi)斜視的病因是視力喪失，失明眼眼位偏斜。 常見原因： (1) 先天性和外傷性白內(nèi)障 (2) 眼組織缺損 (3) 白化病 (4) 永久性增生性原始玻璃體（PHPV） (5) 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（內(nèi)斜視是其常見的繼發(fā)體征，出現(xiàn)于白瞳癥后

10、） (6) Lebers先天性黑朦 (7) 視神經(jīng)發(fā)育不全或萎縮 (8) 全色盲 (9) 先天性青光眼 (10) 眼部腫瘤 失明的發(fā)生年齡和斜視之間的關(guān)系： 失明年齡＜5歲，斜視的發(fā)生率：外斜視=內(nèi)斜視 失明年齡＞5歲，斜視的發(fā)生率：外斜視＞＞內(nèi)斜視 治療： 手術(shù)改善外觀 二、續(xù)發(fā)性內(nèi)斜視（Consecutive esotropia） 外斜視手術(shù)過矯，發(fā)生率6—20% 外斜視術(shù)后目標(biāo)=10△內(nèi)斜視，預(yù)期分開以獲得痊愈。 第六節(jié) 其它共同性內(nèi)斜 一. 微小角內(nèi)斜視（Microstrabismu） 又稱為單眼注視綜合癥（Monofixation syndrome） 斜視角1—9△ 機(jī)制不明，通常發(fā)生于內(nèi)斜視或垂直斜視矯正術(shù)后；常伴有屈光參差。 視力：輕度弱視 周邊融合，立體視覺差，中心抑制 預(yù)后：難以恢復(fù)雙眼中心凹注視，通常為穩(wěn)定的終末階段 二．眼球震顫阻滯綜合癥（Nystagmus blocking syndrome） 伴有內(nèi)斜視的先天性跳動(dòng)型眼球震顫 注視眼內(nèi)收時(shí)眼球震顫的幅度減小或消失 ⑴ 嬰兒期發(fā)病，眼球震顫先于內(nèi)斜視 ⑵ 頭位異常，如為左眼內(nèi)斜則頭向左偏 ⑶ 另一眼遮蓋時(shí)注視眼仍然內(nèi)收（排除展神經(jīng)麻痹的情況） ⑷ 注視眼由內(nèi)向外運(yùn)動(dòng)時(shí)眼球震顫增強(qiáng) 128